糖尿病与肥胖

　　【编者按】国际糖尿病联盟(IDF)和世界卫生组织(WHO)为了纪念伟大的医学家Banting和他的同事们于1921年10月发现并成功地提取了胰岛素，故自1991年起将Banting的生日11月14日命名为“世界糖尿病日”。今年11月14日是第14个“世界糖尿病日”，今年的主题是“糖尿病与肥胖”。为此本刊组织一组文章，以飨读者。

　　肥胖与2型糖尿病的遗传因素基本一致，遗传基因缺陷导致肥胖的基因绝大多数也会引起2型糖尿病。环境因素也惊人的一致，都是因为进食高能量、高脂肪的饮食和缺乏运动导致，控制饮食和加强运动都能够使两者的病情改善，治疗方案也惊人的一致。

　　肥胖和2型糖尿病都存在着一个共同的病理基础，这就是胰岛素抵抗。所谓胰岛素抵抗是指胰岛素降血糖效能降低，打一个不太恰当的比方，就是本来每天需要50单位胰岛素就可以保持血糖正常，但肥胖之后，就需要100～200单位胰岛素才能保持血糖正常。由此生产胰岛素的机器——胰岛B细胞就要日夜不停地加班加点，一刻不得休息，生产的胰岛素还是供不应求，有时甚至将劣质产品——胰岛素原也拿出来充数。久而久之胰岛细胞这架机器由于得不到保养与休息，发生故障是必然的，故障一旦产生，胰岛素的生产能力更不足，临床上就发现病人的血糖升高了。

　　原因 脂肪中毒

　　胰岛素抵抗是由于肥胖之后，脂肪细胞激素分泌发生异常所致。

　　在伴胰岛素抵抗的肥胖患者和肥胖的2型糖尿病患者中，为加速脂肪分解，脂肪细胞产生肿瘤坏死因子α(TNFα)明显增加。升高的TNFα，抑制了胰岛素降血糖的传递通路，成为降血糖途径中的主要路障，缩小葡萄糖进入细胞的闸门，使葡萄糖难以很快进入细胞进行代谢。抵抗素由脂肪细胞分泌，它使正常小鼠血糖升高，并使胰岛素的降糖效能明显下降。脂连素是人体防御胰岛素抵抗的重要激素，也是由脂肪细胞产生，很可惜，这种保护性激素在肥胖之后产生明显减少，脂连素的下降使胰岛素的降糖作用不能有效发挥。更为重要的是脂连素还通过抑制巨噬细胞向泡沫细胞的转化，减少其吞噬胆固醇发挥抗动脉粥样硬化的作用，这对减少糖尿病大血管损伤有着重要意义，脂连素的下降也使血管失去了保护作用。减重7%～10%之后，脂连素可以明显上升。

　　肥胖还导致了脂肪的存储空间不足，脂肪从脂肪细胞中逃逸与溢出，在非脂肪细胞内的异位沉积，引起“脂肪中毒”或称为“脂毒性”。例如，在胰岛B细胞内沉积，引起B细胞凋亡；沉积于肌肉细胞，抑制胰岛素信号传导，延缓葡萄糖进入肌细胞代谢；沉积于肝脏，引起脂肪肝和肝糖元异生增加。肥胖导致胰岛素抵抗和糖尿病的核心问题是脂肪细胞因子的分泌异常和脂肪的异位沉积。

　　瘦素 双刃之剑

　　1994年发现的瘦素是肥胖与2型糖尿病防治研究的重大突破，瘦素是由脂肪细胞分泌的蛋白质激素，主要生理功能是产生饱食感、抑制食欲、增加脂肪消耗和代谢。缺乏瘦素者或者瘦素结合作用的位点(瘦素受体)发生病变，将发生严重肥胖和2型糖尿病，前者补充瘦素很快见效，而后者补充瘦素无效。对于绝大多数肥胖和2型糖尿病患者来说，体内并不缺乏瘦素，也没有发现瘦素或其受体基因有突变。血清瘦素浓度与肥胖程度惊人的一致，即越是肥胖，瘦素水平越高。这可能是瘦素的脂肪储存信号不能有效地传导至神经中枢，医学上称为“瘦素抵抗”。瘦素抵抗一旦发生，人体不知道储存了多少脂肪，脂肪细胞不断肥大，肥大的脂肪细胞又产生了很多瘦素。这就形成了临床上大多数特有的征象：高瘦素血症、肥胖和2型糖尿病。

　　减重 首要治疗

　　肥胖型2型糖尿病有效控制体重是治疗的第一步。但2型糖尿病肥胖患者控制体重较非糖尿病肥胖患者更难。由于患者年龄较大且伴有多种疾病，单纯饮食控制和运动难以有效地降低体重。部分医务人员对糖尿病的治疗较集中在控制代谢紊乱而不是控制体重，此外，部分抗糖尿病的药物阻碍体重下降，甚至使体重上升。肥胖无糖尿病者如果达到中度体重下降(平均体重下降4.5千克)可降低2型糖尿病发病危险达30%，已患2型糖尿病患者体重下降可改善血糖代谢，肥胖型2型糖尿病患者使原有体重下降10%，将使空腹血糖下降60%，糖尿病相关死亡率下降30%，相关肿瘤死亡率下降40%，所有原因导致的死亡率下降20%。因此，减重对肥胖型2型糖尿病患者的健康十分重要。

　　减重最为基础的治疗就是控制饮食和加强运动。但糖尿病患者控制饮食时，仅凭毅力，常常难以解决问题。有些患者还以为“饿得慌”就是低血糖的表现，可以随意进食，这种观点是极其错误的。低血糖有一系列的临床表现，如饥饿、头晕、面色苍白、手抖等，不能单凭饥饿一个现象就断定是低血糖。而且即便是发生低血糖也不能大吃特吃，进食一两块饼干就可以了。那么如何避免“饥饿感”呢？建议可以多进食一些新鲜的蔬菜，另外应减少脂肪、油类的摄取，尽量吃瘦肉，以获得“饱足感”。此外，食用凉山苦荞麦是缓解饥饿感、降体重、降血糖的好方法。

　　登楼梯是一项很好的有氧运动项目，登楼梯时能量的消耗比静坐多10倍，比步行多1.7倍。如果每天肥胖和糖尿病患者登6层楼梯3次，约消耗能量8371千焦(2000千卡)，肥胖型糖尿病患者心脏病的患病率和死亡率将减少1/3。其他如快速步行、慢跑、球类、游泳等运动都可进行，关键是确定合适的运动量并长期坚持。

　　对于血糖难降的肥胖型2型糖尿病患者，可给予奥利司他(赛尼可)120毫克，3次/日，在用药第一年可有效降低体重，第2年体重可保持不变，并可减轻胰岛素抵抗，降低血糖、血脂和血压等肥胖相关的危险因子。极严重的肥胖(BMI≥40)和严重肥胖(BMI≥35)的2型糖尿病患者要考虑手术治疗，肥胖型2型糖尿病患者通过手术减重30千克，将使糖尿病患者的死亡率下降75%～80%。椐我院(第二军医大学附属长海医院)32例重度肥胖伴2型糖尿病手术资料统计，术后平均减重28千克，半数以上糖尿病患者在停用降糖药后血糖正常，多数患者降糖药和胰岛素剂量减少。因此肥胖型2型糖尿病的治疗永远强调减重第一。来源：家庭用药