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河南乡村防艾难题


http://www.sina.com.cn 2004年12月01日09:17 南方都市报

  河南乡村防艾难题

  该省今年起建立省市县乡村五级艾滋救助体系,处于最末端的村级医疗室面临场地、经费、技术等困境

  今天是第17个世界艾滋病日。这一次,我们把关注的目光投向河南。

  作为我国艾滋疫情的重灾区,艾滋在河南的传播起源发人深省;作为全国最早建立省、市、县、乡、村五级医疗救助体系中的试验者,艾滋在河南的防治经验值得借鉴。然而不可忽视的是,处在艾滋救治体系上最末端的乡村医疗站和村医们,他们正体验着尴尬的现实困境,防治经费、人员工资、卫生条件和技术水平,依然是绕不过去的现实难题。作为艾滋救助链条上最基层、最直接也是最重要的角色,他们与艾滋病人的身心健康紧密相连。

  11月23日下午,河南上蔡县卫生局副局长余发斌的办公室挤满了人,有找他商定艾滋病日文艺演出事项的,有病人找他索要生活费的,还有前来向他讨要工程款的乡干部和建筑工人。

  “你能接着干就干,不能干先放在那里!”余发斌的嗓门大了起来,朝着要账的建筑工人喊道,“我跟你说,钱还没划到卫生局的账户上,让我怎么给你?!”

  余发斌所说的“先放着”的工程是一所在建的村卫生所。上蔡,河南省艾滋病病发重点县,按照计划,今年该县将再建20所艾滋病防治村级卫生室,并在年底前启用,但因为资金不到位,余发斌说这批卫生室很难如期启用。

  村级卫生室与村医,是河南省新构筑的艾滋病医疗五级救治体系中的重要组成部分和最末端——基层医疗组织,但是,它们遇到的困难显然不仅止于建设资金问题。事实上,除了资源相对较好的省、市医疗机构,目前当地县、乡、村三级防艾体制,都存在着难解的现实困境。

  五级防治体系启动

  处于最末端的是村级医疗室,艾滋病人在50人以上的村为重点村,均需设立

  省、市、县、乡、村五级艾滋病定点医疗机构,是河南省于今年2月提出并开始进行建设的。目前,省级定点医疗机构设立在三所医院,分别是郑州大学第一附属医院、河南大学淮河医院、新乡医学院第一附属医院。

  这三所医院负责指导全省危重、重症机会性感染、有伴发其他疾病或合并症的艾滋病患者的治疗。同时,河南省依托郑州大学第一附属医院、郑州市第六人民医院,成立河南省艾滋病临床技术研究指导中心和河南省艾滋病临床治疗中心。

  市级定点医院共21所,分别为18个省辖市的传染病医院或有传染科的综合医院和3所中医院,负责辖区内HIV/AIDS的抗病毒治疗、抗机会性感染及中医药参与艾滋病治疗工作等。

  按照河南省卫生厅的规定,每县也都须设定一个县级定点医院。而乡、村定点医院卫生室则是主力的医疗救治机构,其设置的原则是本着方便就诊、参考发病人数数量多少选择。

  河南省卫生厅有关人士介绍,每村艾滋病人在50人以上的为重点村,目前河南共有38个重点村,重点村建有村级卫生室,负责艾滋病人的救治,如果病人病情严重村卫生室无力救治,则转院乡卫生院救治。对于非重点村的艾滋病人则直接集中到乡卫生院救治,乡卫生院救治不了的再转县卫生行政部门指定县级综合医院,以此上转。

  河南省有关公开资料显示,河南共有2.5万人确诊感染艾滋病。河南省各艾滋病高发县(市)也均建立了疫情数据库,并实行疫情报告制度,对所有已确诊的艾滋病人建立档案,发放了病例卡。

  原则上,病人只需要携带病例卡、身份证等相关证件到相应的医疗机构,就可获得免费治疗,目前河南省也规定100种药品可以免费服用。

  血浆经济催动疫情

  村里人渴望卖血致富,每天都会挤上几辆敞篷车,高高兴兴地前去卖血

  从当初的散乱投医到如今的相对规范,河南省艾滋病人的医疗经历了一个逐步规范的过程。

  上蔡县卫生局副局长余发斌介绍,河南高发的艾滋病情是因当年的“卖血风潮”引起的。

  公开资料显示,上世纪90年代中期,在快速致富的大环境影响下,“血浆经济”在中原地区农村兴起,血站林立,许多村民纷纷加入卖血队伍。当时每200cc血,可获50元费用。

  除了器械消毒不严和卫生条件差外,“血球回输”成为HIV感染的主要途径。当时血站只要血浆,不要血球,血站将血采出,经过离心后,分出血浆,再将同种血型的血球混合,清洗,回输给卖血人员,这样做血站可少向卖血人员支付5元的血钱。

  驻马店市艾滋病防治办公室副主任张志林说,问题就出现在这回输血的过程中,同种血型只要有一个HIV感染者,其它回输血的卖血人员几乎全部感染了艾滋病毒。而大量专业卖血者在各个血站间的流动,更是成为传播HIV的快速通道。以上两点,是造成河南艾滋病在短时间内暴发的主要原因。

  11月23日晚,上蔡县卫生局副局长余发斌介绍,最近调查显示,河南全省共约28万人曾卖血,上蔡约占1/7,共4万多人。

  周口沈丘县尹庄行政村的村民李克勤、李克贤对当时场面的回忆则是:每天,村里人都会挤上几辆敞篷车,高高兴兴地前去卖血。

  1994年开始,卖血者中被陆续发现HIV感染者,并引起了有关方面重视。1996年以后,大部分血站被取缔,HIV大面积播散得以控制,与此同时,卖血的一些村民开始出现肺部感染、严重腹泻、消瘦等症状,直到死亡。

  “那时候人们都说是得了怪病。”上蔡县郭屯村的吴仲仁在村里当了30来年的赤脚医生,他说当时的情况基本上是“乱投医”。

  与此相应,是较高的死亡率。在上蔡县,近几年来,约有1600名艾滋病患者死亡,2002年共死亡450人,2003年死亡299人。

  此后,河南省有关方面意识到问题的严重性,从2001年开始,部分地区开始对艾滋病人实施限定的免费治疗,这可以说是救治体制的雏形。

  上蔡县当时的做法是,实行购药券制。根据病人症状将病人分为轻、中、重三类,每人每月分别发放100元、200元和300元的购药券,病人可持券到所在的村卫生所、乡卫生院或者县级医疗单位就诊。不过,很多病人表示,当时领不到该数额的药品,原因是,各乡卫生院对村医所开药物的金额、总量均进行了限定,很多村民反映每月实际领到20元钱的药品就不错了。

  村级医疗队的建立

  村医工资每月仅三五百元,“如果单考虑钱的问题,可能很少有医生愿意干,我们靠的是自己的良心”

  对艾滋病高发地区的病人进行全部免费治疗,是今年6月份确定的事。同时,选调县、乡医务人员下到村里与村医组成医疗所,对艾滋病人开展专门的救治工作。

  根据河南省要求,上蔡县对县乡和村医原则采取6:4的配备比例,共选调162名县、乡医务人员,派到22个疫情高发村和8个疫情中度村卫生所,与76名村医组成医疗队长期驻村对病人救治。

  由此组成的村卫生室,不允许给普通病人看病,只给艾滋病人进行免费治疗,普通的病人到村里普通诊所就医。

  但是,成立艾滋病专门的免费诊室,前提是医务人员的收入必须得到保证。上蔡县将76名村医全部纳入财政统发工资,每人每月定额500元。

  “如果单考虑钱的问题,可能很少有医生愿意干,我们靠的是自己的良心。”郭屯村老村医吴仲仁干了近30年的赤脚医生,他的儿子、儿媳、孙子也都是艾滋病患者,这让他对艾滋患者更难割舍。

  “这是一项政治任务,还要靠医生的责任感了。”上蔡县卫生局副局长余发斌也坦承村医的待遇并不高。

  然而,仅靠“政治思想觉悟”,显然不能构成一个完善的救助网络。

  周口沈丘县给村医开出的月工资为300元,按原则这些医生不允许再开设自己的门诊,但实际上,在该县艾滋病重点村的尹村村卫生室工作的三名村医,在家中均开有自己的诊所,村医李树东的解释是,300元的工资难以养家。

  另一个问题是,如何保证免费药品都发放到患者手中。

  一个事实是,在沈丘县白集乡,艾滋病人每次到乡卫生院和村卫生室去领药,很多人领到的都是几块钱的葡萄糖和青霉素。有患者怀疑,乡卫生院从上级单位拿到免费药品后,对部分通用药品做了截流。

  对此,白集乡卫生院院长李学广的解释是,常有很多病人点名要“好药”,医务人员是视病情开药。而目前上蔡和沈丘两县卫生主管部门的做法是,对于各诊所开出的药方进行定期审定。

  “免费救治”资金困局

  因为防治艾滋,卫生院的正常营业收入一路下滑,但它必须承担起为艾滋病人提供免费救治的费用

  与村医相对,处于五级体系中的第四级——乡卫生院面临的问题更为突出。

  在河南各艾滋病高发地区,乡医院除直接给病人看病外,均派员到村卫生室给艾滋病人实施免费救治。

  但事实上,除县医院的鲁来丰医生每天按时到卫生室工作之外,其余派驻医生很少到尹村卫生室上班。

  “乡卫生院的人来了,肯定是上面来检查了。”当地的村民们都这样议论着。

  乡卫生院的不积极源自资金难题。由于担负艾滋病防治工作,其他就诊人员大量减少是个显见的事实。以上蔡县芦岗乡卫生院为例,该卫生院坐落在上蔡县城边,以治疗肝硬化等病症远近闻名,但自从90年代末成立艾滋门诊以来,收入大幅减少,1999年和2000年毛利收入维持在60万元左右,2001年部分医务人员进驻村卫生室,病人减少,毛利仅有30万元,2002年下降到20万。2003年又削减一半降到11万元,今年每月收入仅有两三千元。(下转A18版)

  (上接A17版)

  该院院长李治平说,除了跟全国整个乡级卫生医疗机构的整体下滑有关,更主要的是因为受到艾滋病门诊的影响。

  除上蔡县芦岗乡卫生院外,在河南艾滋病高发地区,担负起艾滋病防治工作的乡级医疗机构均受到了不同程度的影响。

  沈丘县白集卫生院的做法是,拟将艾滋门诊单独分出去,在医院的西侧单独建立一医院,专门对艾滋病人实施免费治疗,但这同样面临着初期投资的问题,因为上级部门的资金不到位,该院只好垫资5万余元先行建起主体构架。

  对于上蔡县芦岗卫生院而言,实行普通病人和艾滋病人的分离已难实现,该院20余名医生,超过2/3的医生已专门投入艾滋病防治工作中。该院院长李治平说,很少有其他病人到此看病。

  虽然收入减少,但为艾滋病人免费救治人员的工资以及村卫生室的运行费用,却仍是乡卫生院必须承担的。

  “我们半年没发工资了,只好等着上面的政策。”上蔡县芦岗卫生院院长李治平说,自从今年6月省里对艾滋病人实现100余种药品的免费治疗,该院的业务便没有了丝毫利润,也就是说,从6月份开始,该院再也无钱发放工资。

  在我国卫生体系中,乡级卫生院均属于自筹资金的事业性单位,自负盈亏,在国家没有资金投入的情况下,使其投入到具有公益性质的艾滋病防治工作中,显然是个矛盾。

  沈丘县白集乡卫生院院长李学广也表示,目前该院已经垫资20余万。

  “这不是长久的办法。”上蔡县卫生局副局长余发斌说,他的想法是,把给艾滋病人免费发放的药品加价15%进行核算,由财政支付该部分加价算作县、乡两级参与艾滋病救治工作的医务人员工资。

  “我打了报告,但没有全部批下来。”余发斌说,县一级医院的加价方案已经获批,但是乡卫生系统的并未获批,“我们只能先欠着医生的钱。”

  另外一组数据或许更能说明问题,上蔡县是国家级贫困县,典型的要饭财政,今年该县对艾滋病防治经费的预算为200万(用于宣传、工资等支出),其中还不计对贫困家庭的补助和因艾滋病致孤儿童的救助,但事实上,仅村医工资一项开支就达到了300多万。目前,村医的工资只发到了8月份。

  村医技术面临考验

  “发药”是众多乡村医生所担负的主要工作,治疗则成为一句空话

  对于基层防艾工作,另一个问题是乡村医生的技术问题。

  11月26日,河南省沈丘县尹庄,新建起的一体化卫生室坐落在村东头,两名医生在药房值班,两间病房锁着门,里面打扫得干干净净,村民们说,只有到检查的时候,才会把门打开。

  该卫生室医生李树东说,目前他们主要的工作是发放口服药和注射用药,“发药”是众多乡村医生所担负的主要工作,治疗则成为一句空话。

  分析原因,河南省有关防疫专家认为,主要在于基层医务人员自身的业务水平还很低,他们不知道各种药物的适应症和用法,认为把药发完就没事了。

  由此导致的一个问题是,很多农民艾滋病患者在服药后出现反应便停止用药,影响到治疗效果。

  而村医的误治情况也现实存在。北京佑安医院长期关注艾滋病救治的大夫张可介绍,在河南很多地区,在医生的错误指导下,致使许多CD4+细胞在400或500以上的艾滋病患者也在服用药物(实际上只有CD4+细胞在200左右的患者服药比较适宜),而许多CD4+细胞较低的患者确由于轻微的副作用退出治疗,抗病毒治疗管理极为混乱。

  一个事实是,像沈丘县的小李庄,作为河南省防艾重点村,在使用抗病毒药物治疗后,今年病人的死亡率仍然高达10%左右,从年初到现在,已有11名艾滋病人死去,其中包括两例病人因严重抗病毒药物毒副作用死亡,当地病人情绪极不稳定。

  现在,河南当地已经有意识地经常给乡村医生开展免费培训。到目前为止,当地的医生已基本培训了两轮。

  但郭屯村老医生吴仲仁对上蔡县邀请的一些专家的讲解并不满意。他说,一些郑州来的专家连艾滋病人都没有见过,有的也只见过一两例,只照本宣科,带有很大的误导性。

  11月25日,河南上蔡下起了雪。芦岗到文楼的乡间公路上,一辆三轮车跑在雪地里,芦岗卫生院院长李治平带着几名医生租车去文楼了。

  李治平已经记不得这是多少次自己掏车费了,作为最著名的艾滋村,文楼有病人240多人。由于患者抵抗力极低,天气突变的时候也是他们最容易发病的时候。

  此前一天,上蔡县郭屯村,村里的腰鼓队进行了排练。30多名队员中基本都是艾滋病人,扭秧歌的时候是他们最快乐的时候。

  这个腰鼓队是在村医吴仲仁和村委会的努力下组建起来的,尽管有着种种的烦心事,但看着病人扭秧歌时的微笑,同样是吴仲仁最快乐的时候。

  “除了延长他们的生命,还要让他们快乐地活着。”吴仲仁说道。

  河南艾滋日历

  上世纪90年代初,在“血浆经济”的致富口号下,河南村民纷纷加入卖血队伍,爱滋在卖血者中得以传播。

  1994年开始,卖血者中陆续发现HIV感染者,并开始出现死亡。

  2001年左右,部分地区开始对艾滋病人实施限定的免费治疗,这可以说是河南艾滋救治体制的雏形。

  2004年2月,开始建设省、市、县、乡、村五级艾滋防治体系。

  2004年6月,开始对艾滋病高发地区的病人进行全部免费治疗。同时,选调县、乡医务人员下到村里与村医组成医疗所,对艾滋病人开展专门的救治工作。

  采写:新京报记者 刘炳路 摄影:新京报记者 陈 杰

  图:

  沈丘小李村53岁的艾滋病人李现臣病情较重。村医李忠祥每天都要去看他,由于很难领到药,他感到无可奈何。

  6岁的吴素敏是上蔡县郭屯村最严重的艾滋病人。受医疗条件的限制,村里病情较严重的艾滋病感染者面临死亡的威胁。

  上蔡郭屯村,下班回家的村医吴仲仁在给一名艾滋病感染者开药方。 沈丘小李村,艾滋诊所的条件极其简陋。


 
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