车祸受伤可以享受医保吗？

　　劳务工合作医疗方案解读

　　问：哪些人可以参保？要缴多少钱才能参保？

　　答：根据《方案》规定，首批试点范围限定在布吉、龙岗、龙华和沙井四个街道办。同时，试点人员定为从事制造业的企业及与其建立劳动关系的劳务工。缴费标准为每人每月12元，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。

　　需要特别说明的是，符合试点条件的劳务工可以和企业协商，从现行只能保住院，但保障程度较高的“住院医疗保险”和新的“劳务工合作医疗方案”中选择购买。但相关法律法规规定，企业必须为劳务工购买医保，对拒绝购买的企业，劳务工可拨打电话12333向劳动和社会保障局举报。

　　问：到哪里可以享受门诊医保？

　　答：根据“小病在社区、大病进医院”的原则，参加方案的企业将就近选择一家劳务工合作医疗定点机构作为就医点，所属劳务工只能在相应就医点门诊就医，到其他医疗机构就医需要办理转诊手续(急诊抢救除外)。

　　问：住院也必须定点吗？

　　答：不一定。住院实行逐级转诊，因病情需要转诊到街道办区域以外的定点医院，必须先由劳务工合作医疗定点机构出具转诊证明。转诊程序为市内一级医院向市内二级医院转诊，市内二级医院向市内三级医院转诊，市内三级医院向市外三级及以上医院转诊，每级转出医院都应向上一级医院出具转诊证明。

　　问：所有的看病费用都可以报销吗？可以报多少？

　　答：这要看具体情况。门诊方面，国家基本医疗保险用药目录中，甲类药品和部分乙类药品共900种，可以分别报销80％和60％。

　　而住院方面，为了让有限的医疗资源物尽其用，方案对住院医疗费用按照医院级别，设定了不同的起付线和支付比例。市内一级及以下医院起付线和支付比例分别为300元、90％，市内二级医院起付线和支付比例分别为400元、80％，市内三级医院起付线和支付比例分别为500元、70％，市外医院起付线和支付比例分别为600元、60％。

　　比如说，某劳务工在一级医院住院，共花了450元。那么根据300元的起付线，300元以上的部分，也就是150元的90％，计135元由劳务工合作医疗基金报销，其它的315元则由劳务工自己承担。这也是为了防止随意挥霍医疗资源而设立的措施。

　　问：因交通事故受伤可以享受医保吗？可以用医保配眼镜吗？

　　答：都不可以。方案规定，到港、澳、台地区以及国外治疗的；未经转诊自行到其它医院治疗的(有危及生命体征需就近抢救的除外)；自购药品的；因交通事故、医疗事故、其它责任事故或意外事故造成伤害的；自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；因他人侵害行为造成伤害的；对参加劳务工合作医疗前患有的疾病进行诊疗的，劳务工合作医疗基金都不予报销。也就是说，只有自然发生的疾病才是劳务工合作医疗基金保障的范畴。

　　同样，门诊诊金、挂号、院内外会诊、特需医疗服务等服务项目；美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；正电子发射断层扫描、光子刀等非基本医疗保险项目；进口医用材料和特殊医用材料；眼镜、义齿、助听器等康复性器具；各类器官或组织移植；气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，劳务工合作医疗基金也不予报销。

　　问：报销总额有限额吗？

　　答：有。劳务工每年度的劳务工合作医疗基金最高支付限额不超过深圳市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工合作医疗的时间挂钩。连续参加劳务工合作医疗的时间不满半年、满半年不满1年、满1年不满3年、3年以上的，基金支付最高限额分别为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍、1倍、1.5倍和2倍。以去年2551元的城镇职工平均月工资为基数计算，最高限额大约在6万元左右。

　　但是，参加劳务工合作医疗前参加社会医疗保险的连续缴费年限，可以视同劳务工合作医疗缴费年限。

　　劳务工合作医疗与住院医疗保险比较

　　比较内容　住院医疗保险 劳务工合作医疗

　　缴费标准企业25.51元企业交8元

　　个人不交 个人交4元

　　资金分配与管理　全部统筹使用6元用于支付门诊医疗费用，实行牵头医院定额包干；5元用于支付住院医疗费用，由社保机构统筹使用与管理；1元用于调剂

　　普通门诊待遇不报销 甲、乙类药品分别报销80％、60％

　　单项价格在90元以下的诊疗项目及医用材料全额报销，90元 以上的不予报销

　　大病(血透、 报销90％血透报销30％，其它不报销

　　口服抗排斥药

　　、肿瘤化疗、

　　放疗)门诊待遇

　　无住院起付线 住院起付线为：300元－600元

　　目录内药品报销 甲、乙类药品分别报销80％、60％

　　90％

　　诊疗项目报销90％ 单项价格在90元以下的诊疗项目报销80％；90元以上的报 销40％

　　住院待遇

　　国产医用材料报销9 单项价格在90元以下的医用材料报销80％；90元以上不足

　　0％，千元以上进口 200元的报销50％；200元以上不足500元的报销40

　　医用材料报销50％ ％；500元以上的，报销30％；进口医用材料及特殊医用材

　　，特殊医用材料限额 料不报销

　　报销

　　不同级别的医院报销 市内一级、二级、三级及市外三级医院报销比例分别为90％、

　　比例没有区别 80％、70％、60％

　　年度最高报销额 32万元 6万元

　　就医点　所有定点医疗机构一家定点医疗机构

　　纵深分析

　　劳务工医保，钢丝上的舞蹈？

　　劳务工与医院的利益博弈

　　在《深圳劳务工合作医疗方案》中，一开始就把劳务工合作医疗基金定位为以互助合作的形式，解决劳务工最基本的医疗保障问题。合作医疗基金现收现付、当年收支平衡。而这个收支平衡最后能否实现，也就成了整个方案能否推行的关键。

　　根据卫生部门的统计，2003年参加住院医疗保险的劳务工的人均住院费用是每月10.57元；社会人群年均门诊次数是3.2次，人均门诊费用在社康中心是36元，在镇级医院是97元。假定劳务工年均2.2次在社康中心门诊就诊，1次在镇级医院门诊就诊，人均门诊费用需约14.7元。因此，劳务工医疗的平均总花费是25.2元。这个数字，无疑离最后确定的方案——12元，有相当大的差距。

　　有可能出现的是两种状况，一是劳务工抱着“不用白不用”的心态，不管大病小病都上医院。另一个可能性是医院为了自己的利益，纵容劳务工开大处方。这两种情况都会导致共济基金入不敷出，最后出现崩盘的恶局。

　　为了尽可能地提高基金的使用效率，避免最坏的情况出现，规则制订者们颇下了一番苦心。《方案》首先对劳务工就医的报销范畴和逐级转诊作了详细的规定，同时别出心裁地设立了住院起付线，防止劳务工无节制地浪费医疗资源。同时，《方案》也对医院规定，门诊费用由医院包干使用，超出部分由医院自行承担。这样一来，浪费医疗资源的情况可以避免，但却又引出了新的矛盾——医院会不会为了不超支，降低医疗水平损害劳务工利益？不得已，《方案》又规定，医院基金结余部分全部结转下年使用，只能专款专用；住院费用按平均费用标准结算。同时企业和员工可以在半年或一年后重新选择定点医疗机构，引进竞争机制。

　　为了约束各方面，尽量求得平衡，《方案》最后成为了有52条、5000多字的复杂规则。即使这样，规则总是会有各种漏洞，劳务工和医院双方会为了各自的利益采取各种变通方案。就像某位起草者说的那样，“规则的制订就像在钢丝上的舞蹈，只能在实践中不断修正。”

　　医疗服务站能否满足就医需要？

　　现在，深圳已有各级医疗机构1386个，按1200万的人口计算，每万人可以分到1个，看起来似乎“就医难”已经不是问题了。

　　但实际情况是，这些医疗机构的分布非常不平均。大部分医疗机构集中在特区内，关外的布点相对稀疏，而那里正是劳务工密集的地区。以即将试点的四个街道为例，能够满足需要的医疗点目前只有50个左右，而能在第一时间为劳务工提供服务的只有8个。要达到“就近就医”的原则，经卫生部门测算，至少还要再增加98个医疗服务站。

　　“我们设想的医疗服务站，是介于诊所和门诊部之间的医疗点。”深圳市卫生局江捍平介绍说，根据卫生部门的调查，感冒、慢性咽炎、消化道感染、呼吸道疾病和女性生殖道感染是深圳劳务工最常见的疾病，占总发病率的90％以上。根据这个数字，每个医疗服务站只要配备一个内科大夫、一个妇科大夫和一个护士，有一块100平方米左右的场地就可以建立起来。

　　但即使这样，要达到全市劳务工的就医需要，要兴建的医疗服务站的花费仍然是一个非常庞大的数字。从哪里才能拿出钱来，卫生部门正在与有关方面沟通。

　　“市民待遇”的是与非

　　在劳动和社会保障局历次有关新《方案》的新闻发布会上，对它的官方称呼总是“合作医疗”，虽然明眼人都能看出，它的实质是劳务工医疗保险。为什么要用这么别扭的称呼？因为它的出台，实际上违背了社会保障相关法规中市民必须享受同等待遇的规定，不得不“曲线救国”。这也引出了一个问题，何时才能使劳务工也享受“市民待遇”？

　　“其实，以前的旧方案就是‘市民待遇’。”《方案》的某位起草人对记者表示，以前对劳务工的医保是实行“住院医疗保险”，与深圳户籍居民在住院方面享受的待遇完全一致。“可结果是什么？从1992年8月到1996年6月，总共才有2万人参保。虽然现在已经有了165万的参保数量，但其中属于‘真正’劳务工的寥寥无几。这说明忽视实际情况，单纯搞‘市民待遇’是不符合经济规律的。”

　　所以，虽然新方案中劳务工的保障水平是“低保障”，但毕竟是降低了缴费负担，实现了“广覆盖”。而且相对于其它城市完全漠视劳务工利益，没有任何医疗保障的鸵鸟态度，深圳已经大大地走在了前面。毕竟，“餐桌上的龙虾和鱼翅再多，没有人吃才是真正的失败。”

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　　劳务工合作医疗方案今天起实施。资料图片