城市卫生服务面临六大挑战（本期关注——城市卫生改革）

　　本报记者　王淑军

　　应对慢性病和传染病的双重挑战，改善基本卫生服务的可及性和公平性，是当前城市卫生工作亟须回答的问题。

　　“伴随着社会的转型，我国城市卫生工作正面临着严峻的挑战。在中央提出构建和谐社会的背景下，有效地应对挑战、克服困难刻不容缓。”2月18日，在由卫生部举办的“中英城市社会卫生服务与贫困救助项目试点方案研讨会”上，与会人士对此发出呼吁。

　　城市卫生工作经几十年发展，成绩显著，但与社会发展不相适应的矛盾也日益显现，面临的挑战不容回避

　　卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青表示，我国城市卫生工作经过几十年的发展，人群健康得到改善和保障，卫生服务体系日益健全。然而，在当前及今后一段时间，城市卫生工作所面临的挑战不容回避。挑战主要表现在六个方面：

　　第一，城市居民的健康问题不容忽视。一是慢性病已成为城市居民的主要“杀手”，同时重大传染性疾病丝毫不敢懈怠。前者随着生活水平的提高和老龄化进程的加快进一步上升，后者如肝炎等老传染病依然存在，非典、艾滋病等新传染病构成新的威胁。二是弱势人群的健康问题更为突出，发病、患病、死亡的水平比一般人群高。

　　第二，城市居民的健康保障机制尚不健全。一是保险覆盖面窄。2003年50．4％的城市居民没有医疗保险，低收入居民无医保比率更是高达76％，限制了他们对基本卫生服务的及时利用，“小病”不治，“大病”不防的问题较为突出。二是健康保障尚处于“医疗保险”阶段，而不是覆盖治疗和预防的“健康保险”。

　　第三，城市卫生服务的供给模式单一。一是重视医院的专科化医疗，医疗机构无论大小，都以专科化医疗为主要服务方式和专业发展方向。二是轻视群体的预防保健，表现为服务项目少，部分人群、生命周期的部分时段游离其外；工作不落实，城市产后访视率2003年为59．1％，1998年为61．4％；缺乏保护健康的社区环境。三是个性化的多层次服务需求尚不能较好满足，便捷性、舒适性的服务供给不足。

　　第四，城市卫生资源的配置结构不合理。一是重治轻防，对预防保健的投入严重不足。二是重大轻小，有限的资源主要投向大型医院，对基层卫生投入严重不足，卫生体系“一条腿”长、“一条腿”短，社区与医院服务水平的差距越拉越大。人们大病小病宁可去大医院，医院承担社区职能，负荷过重，而社区无法有效发挥公共卫生“网底”和基本医疗服务“守门人”的职能。

　　第五，城市卫生服务的激励机制扭曲。一是公立医疗机构功能缺失。公立医疗机构也如私立医疗机构一样追求自身经济收益，公立与私立医疗机构的区别模糊，市场中缺乏平抑诱导需求行为的中流砥柱。二是对一线医务人员的激励机制错位。政府对基本医疗投入不足，业务收入和药品收益成为公立机构医务人员个人收入的主要来源，加之价格机制不完善，如开大处方、药定高价等诱导需求的行为成为公立医疗机构医务人员执业过程中的必然选择。

　　第六，医疗费用增长过快。一是费用增长快。1998—2003年，城市居民年收入增长率8．9％，而年医疗支出增长率高达13．5％。二是群众负担重，平均一次住院费用，相当于一个城市居民一年的平均总收入。三是卫生服务的可及性降低。1993、1998、2003年三次全国卫生服务调查显示，在应就诊而未就诊、应住院而未住院的城市居民中，第一位的原因均为经济困难。四是无保险、低收入人群可及性差的问题更突出，参保居民就诊率、住院率为13．4％和5．8％，非参保居民为8．6％和3％；高收入居民两周就诊率为15％，未就诊率为45．2％，而低收入居民则为10．1％和60．2％。

　　改善基本卫生服务的可及性和公平性，是城市卫生工作的当务之急

　　此次研讨会主要针对中英两国合作的“城市社区卫生服务与贫困救助项目”，该项目将在青海西宁和宁夏银川开展试点，探索建立城市社区卫生服务和贫困居民医疗救助的机制。对此，中国疾病预防控制中心王若涛教授认为，这两个机制也正是当前我国城市卫生服务现状的两个软肋：前者关系到城市社区能否有效发挥公共卫生“网底”和基本医疗服务“守门人”职能，改善卫生服务的可及性；后者则旨在解决城市贫困人群的医疗救助问题，保障卫生服务的公平性。而改善基本卫生服务的可及性和公平性，是城市卫生工作的当务之急。

　　来自英国国际发展部的卫生顾问Strahan·Spencer认为，中国的社区卫生服务正处于一个低需求（病人少）—低收入（诊疗费用和政府投入很少）—低质量的恶性循环。他说，英国卫生体系以社区卫生为基础，你一旦生病，会首先找社区内相对固定的家庭医生。如果有必要，他会推荐你到医院接受专科治疗。因此，“当我在中国看到大家不管大病小病都到大医院治疗时，感到十分奇怪。那些大医院的医生既不熟悉你的病情，服务又十分昂贵。这无疑意味着极低的医疗服务质量和巨大的公共与个人资源浪费。”Strahan·Spencer认为，良好的城市社区卫生服务，应该是一个高需求—高收入—高薪水—高质量的良性循环模式。

　　社区卫生服务和贫困人群医疗救助事实上是相互促进、有机结合的。中华医院管理学会社区卫生服务分会主任委员李长明认为，通过医疗救助会提高贫困人群的医疗需求，促进社区卫生服务的发展。另一方面，社区卫生服务本身是贫困人群医疗救助的载体，社区卫生服务的发展，又会提高贫困医疗救助的水平。

　　建立以社区为基础的新型卫生服务体系和覆盖全民的基本健康保险，是应对挑战的治本之策

　　多数与会专家经深入研讨后表示，应对疾病双重负担挑战，改善基本卫生服务的可及性和公平性，关键要把握好两点：

　　首先，需要对城市卫生服务体系进行根本性的变革，以体现预防为主，转变服务模式、优化资源配置、抑制医疗费用的不合理增长。改革的切入点选择优先发展社区卫生服务，通过资源配置重点的下移，带动服务利用重心的下移，带动服务供给模式的根本转变，实现预防、保健、医疗、康复的有效供给。而实现资源配置的重心下移，既需要整合现有资源，也需要必要的新增资源；既需要社会力量的投入，也需要政府资金的注入，政府要切实在基础设施建设，公共卫生开展、基本医疗提供等方面负起责任。

　　其次，需要改革完善城市居民的健康保障制度。一是基本医疗保险宜考虑在更大程度上发挥社区服务组织的“守门人”作用，发挥疾病检查、诊断、转诊和“小病”医疗、恢复期康复的作用，同时，支持重点疾病的社区预防和病例管理。二是探索建立贫困居民的初级健康保障机制，资助他们利用基本的预防、保健和医疗服务，同时，这种机制要建立在合理利用社区与医院服务的基础之上，实行划区分级分工服务、双向转诊。三是探索完善健康保障与卫生服务相互配合的有效体制和机制，最大限度地发挥有限资源的作用。

　　中国疾病预防控制中心教授吴凡强调，对于“社区卫生”、“贫困救助”、“健康保障机制”三个关键词，“健康保障机制”应成为我们的根本关注点和落脚点。对贫困人群，就不能仅是医疗救助，还应关注对他们的基本健康服务。北京市卫生局副局长梁万年指出，社区卫生服务一方面要围绕疾病，另一方面要围绕比疾病更扩展的健康，向健康管理发展。

　　“建立以社区卫生服务为基础的新型卫生服务体系，实现社区、医院、专业预防保健机构均衡发展，同时建立覆盖全民的基本健康保险，是改善城市卫生服务功能与效果的治本之策。”杨青强调，“只有这样，基本卫生服务的可及性和公开性，才能得到根本的保障。”

　　政府在卫生领域的主要责任（新闻背景）

　　合理划分政府与市场的责任，政府在卫生领域中至少应该发挥以下作用：

　　1．投资公共卫生和基本医疗服务。克服或弥补市场缺陷，保证全体居民获得基本卫生服务，增强低收入人群的卫生服务可及性，促进健康公平。当前，我国公共卫生和基本医疗服务尤其在农村地区，仍然十分脆弱。

　　2．建立居民医疗保险制度和医疗救助制度。我国城市50％以上、农村85％以上的居民没有任何医疗保险。要帮助居民，尤其是贫困、脆弱人群提高抵御疾病风险的能力，防止因病致贫、因病返贫。目前，农村新型合作医疗、医疗救助制度的试点已经启动，可持续发展是十分重要的问题。

　　3．改革医疗卫生体系，促进多元化和公平竞争。政府需要对现行卫生服务体系和公共开支进行重大改革，提高效率。政府需要转变职能，鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励公平竞争和多元化，提高质量，降低费用。

　　4．加强执法监督，规范医疗服务市场和行为。强化政府对卫生服务提供者和医疗市场监督管理职能，通过法律手段，纠正市场失灵，对医疗机构和药店医疗行为、服务质量和价格进行有效管理，加强用药安全和医疗安全，防止逐利行为所带来的资源浪费以及对居民健康的损害。

　　———摘自《2003年第三次国家卫生服务调查分析报告（政策建议部分）》

　　《人民日报》 (2005年03月17日 第十五版)