正确认识性激素疗法(图)

http://www.sina.com.cn 2005年04月05日15:12 人民网

　　林守清

　　编者按：世界卫生日（4月7日）前夕，中国医学会妇产科分会和中华预防医学会妇女保健分会主办，惠氏公司协办的“魅力女性健康一生”专家论坛在4月4日在北京举行。北京协和医院妇科内分泌和妇女保健中心主任林守清教授在论坛上发言，现摘录部分发言如下。

　　我的题目是正确认识性激素疗法。因为大家都讲激素疗法，我觉得激素这个概念是非常的广泛，各个部分都有相应的激素，到底有多少种我也不知道。可能有300岁或者几百种，也没有给我一个数字。但是我们这里所讲的激素疗法，我今天特别前面加一个性激素就是卵巢的激素。

　　性激素疗法是妇产科领域一个基本医疗措施，妇产科从胚胎期一直到老，这里女性的卵巢起了很重要的作用。哪怕从胚胎期或者出生以后就生长发育异常，在整个女人的一生都可能需要用性激素治疗。但是我在这里强调的是应用于绝经相关的性激素治疗。这个主要还是补充她缺乏的激素，虽然是一个医疗措施，但是有很明显的保健作用。女性的激素可以作用全身各个器官，这里只是列举大脑、眼睛、牙齿还有血管的运动功能，心脏、乳房、结肠、泌尿生殖道。这里可以生殖作用和非生殖作用。

　　性激素疗法就是基于性激素的生理功能，处理绝经相关的问题，主要是基于非生殖作用。从国际上行激素治疗从19世纪报告性腺提取液对潮热有效。1930年从妊妇鸟中提取雌激素。1939年从孕马鸟中提取结合雌激素。1941年加拿大批准上市。1942年我国批准用雌激素疗法。

　　性激素疗法历史悠久，说来话长，是个古老的医疗措施。从整个性激素发展的历史来说，从1960年左右，雌激素治疗疗法非常明显，盛极一时，过了6—7年以后发现子宫内膜癌发病率增高。性激素治疗历史经过几起几落。以孕激素对抗雌激素，子宫内膜癌的发病率下降到与不用雌激素者相同。对于乳腺问题曾进行了的大量研究，但是现在还没有解决。

　　在90年代以前，也就是关于性激素治疗方面做了很多观察性的研究，最有代表性的是美国的护士健康研究。这是1976年由哈佛医学院启动，调研对对象是注册护士，年轻是30—55岁之间，分布在美国11个人口最多的洲。这个研究一直持续到现在，它的相关文章发表了好几百篇，我也只是选择性看了一些。最早的关于护士健康研究的报告大概在十几年以后发病率下降。

　　护士健康研究大概在96年冠心病倍美力在0.3—0.625毫克，相对危险性0.3—0.5，中风倍美力0.3毫克，相对危险性0.64。观察性除了护士健康研究还有很多别的研究，总体来说在90年代以前。观察到HRT益处可以缓解绝经期症状，减少米泌尿生殖道萎缩，改善性功能，预防牙齿丢失，减少骨质丢失等等。

　　基于观察性研究有这么多的好处，我所了解的因为2004年10月份美国副产杂志发布一个资料，也就是在2002年初的时候，他们就组织一个特别专家组来评估激素对女性所有方面的作用，这个工作就发表在这个专刊上，这个专刊就提到曾经基于观察性研究，想申请一个适用症就是冠心病，所以在这个前提下就有WHI。这个就是基本干预研究。在整个大的健康研究里有三个基础干预，一个是低脂饮食，一个是性激素补充疗法，还有钙与维生素B的补充。所以我们说WHI只是三种激素干预里的一种。在这里要看看是不是能预防老年的慢性疾病。对象平均是63岁以上，前面的护士健康研究是30—55岁。绝经12年以上，在这个研究对象里高血压、糖尿病占40—50％以上，体重指数平均为28—30，这是非常明显的超重，也就是已经有这种心脏病的危险因素，还有体重过重的情况。这里的对象只有10％有绝经症状，需要用激素治疗的大概10％。

　　用药方案最常用的方案就是结合雌激素0.625毫克。老年痴呆症在两个治疗方案里都是增加了，卵巢癌增加了一两个。在雌激素这段中风比较明显。这两个用药方案结果是不一样的，但是过去都认为乳癌要增加，实际上并没有增加。关于这个也有不同的意见。

　　这个研究跟护士健康研究的结果也是不一致的，这样的不一致是不能相比的，这两个研究所得到的结果把护士健康研究的结果都推翻了，这是不能推翻的。当时的文章或者报刊就把他们看成是相同的，就是用这个研究结果推翻观察性研究，我认为基础是不一样的。激素治疗到底是利大于弊还是弊大于利？还要不要用激素治疗？这个机构是负责临床实验及其结果监查的的专门机构。研究对HRT药物的临床应用影响极大导致使用激素治疗大幅减少。媒体的错误理解和错误沟通、报道已经产生病人对HRT的一种恐慌。另外它提出病人和医生，尤其是初级医生对HRT的风险和如何治疗存在困惑。作为生产医药的公司应该积极与政府合作，推翻一些解决办法。专家认为激素对于治疗绝经症状地提高生活质量效果显著，具有重要作用。

　　03年国际绝经学会提供的指南，继续推荐临床使用HT，缓解绝经和泌尿生殖道萎缩症状，预防骨丢失和骨折。没有新的理由对HT期限做强行限制，不主张从绝经过渡期还是并且在激素治疗中持续无症状的妇女任意停药。早绝经的妇女停药可能会失去对心血管的保护作用。继续用药应该每年进行利弊评估，并且要做出知情的决定。

　　关于肿瘤、代谢异常、心血管病、脑萎缩不仅是HRT妇女要注意的问题，也是所有的妇女都应该注意的问题。

　　应用雌激素或者其替代物作为老年人保健的一部分正成为日益重要的主题。我今天涉及这一部分主要讲缺乏的激素，所以它是一个医疗措施，但是具有明显的保健作用。控制激的目标在于预防，而不是治疗。没有正确表明HT对已存在的心脏病或者痴呆有益处，但是在绝经过渡期开始应用激素是否可以提供保护，以避免更年期以后的问题。再一个来自人群研究的证据不能直接引申到病人的个体，但是在临床决策中作用一个指导原则，重点应该是绝对危险，而不是强调相对危险。另外我们临床的医疗措施，临床总是面对面，对个体，在人群里作为指导原则，不要为每一个个体都是同样的。

　　2003年中华医学会妇产科分会绝经学组也定了一个指南，要强调用在有适应证的妇女，有禁忌证、慎用证、剂量一定要用有效的剂量。正确认识性激素的作用和性激素治疗在医疗保健中的地位，正确应用性激素疗法，提高更年期妇女的生活质量。