【金陵晚报报道】在基本医疗保险制度运行过程中，为保证医保基金的安全运行，去年底，市医保中心根据日常审核结算工作中发现的问题和群众举报投诉的内容，针对不同定点医院和定点药店的特点，开展了各种形式的检查。在检查中发现，某定点医院违规操作，开大处方、人情方，致使部分医保腹透病人恶意套取大量腹膜透析液，经查有18位医保腹透病人违规套购药品，涉及违规费用达11万元，有一位违规人员最多套取了622袋腹透液，发生违规费用2万多元……截至今年4月底，南京市医疗保险参保人员已达134万人，定点医疗机构257家，定点零售药店53家。针对部分医院和定点药店存在违规收费、不合理检查用药、空挂床或冒名住院、以药易药、以药换物、为参保人员提供虚假证明等违规现象，以及部分参保人员恶意骗保的情况，我市出台了《南京市医疗保险违规行为举报奖励办法》，旨在减少并杜绝医疗保险违规操作现象。该《办法》本月起正式实施。对出现违规行为的定点医院、定点药店和参保人员，市医保中心按照协议规定，分别采取警告通报、责令限期改正、并按稽查比例追加扣减违反规定支付的医疗费用等措施；情节严重的，取消直接责任人或相关科室为参保人员服务资格；整改不力的，暂停或取消其定点资格。
九种行为举报有奖
从本月起，市民发现我市医疗保险违规行为可以进行举报，并能获得相应奖励。举报范围包括：使用南京劳动和社会保障卡（以下简称IC卡）以药易药，以药换物，套取医疗保险基金的行为；自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或零售药店提供IC卡刷卡的行为；参保人员将本人IC卡转借他人使用，套取医疗保险基金的行为；参保人员超量配药，囤积或转手倒卖，非法牟利的行为；参保人员提供虚假医疗票据及资料，套取医疗保险基金的行为；擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为；定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的行为；定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的行为；其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。记者了解到，南京市医疗保险结算管理中心负责受理举报工作。举报形式不限，举报人可采用来人、来信或者来电话等多种形式进行举报，提倡实名举报。如有2人或2人以上举报同一项违规行为，对最先举报人给予奖励。举报来信地址：水西门大街97－1号，市医保中心稽查科，邮政编码210017；举报联系电话：86590773。
奖励额度分为三档
市医保中心接到市民举报后，会及时组织有关人员对举报事项进行核查，并为举报个人和单位保密。凡举报违规事实清楚，证据确凿的，由市医保中心提出处理意见，经市劳动保障行政部门审核批准后，发放举报奖励通知书，对举报人给予奖励。据悉，对举报人的奖励标准分为三档：对举报查实违规费用在100元以下的，视情况予以奖励；对举报查实违规费用在100元以上的，奖励金额按查实违规费用的10％确定，最低奖励金额50元，最高不超过3000元；对举报及时、数额巨大、帮助有关部门追回违规费用50000元以上的举报人，经市社会保障监督委员会批准予以重奖。但是，自举报奖励通知书发出之日起十二个月内，举报人未领取奖金的，视为自动放弃。医保中心负责人解释，该办法适用于市级医疗保险。市级工伤保险、生育保险、公费医疗、离休干部医疗统筹等违规行为的举报奖励，参照上述规定执行。江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县可参照该办法，结合当地实际自定具体办法组织实施。金陵晚报记者 朱锐(编辑 田木)
