(特别报道)谁想"动"你的救命钱 假病人觊觎医保基金

　　水母网5月12日讯

　　冒名顶替、串换药品、搭车开药、虚假检查，一只只伸向医保的“黑手”，严重地威胁着“救命基金”的承受能力。近日，烟台市城镇医疗保险事业处有关负责人向记者揭露了医保“骗保”者的一些“招术”。

　　医保基金是每一位参保者的“救命钱”，但记者日前从烟台市城镇医疗保险事业处了解到，一些不法分子竟打起了它的主意，采取种种手段恶意骗保。

　　○本是车祸却称摔伤

　　不久前，医保工作人员在审核患者张某报销费用时发现疑点，遂到医院将其病例调出进行检查。发现该患者入院当天记录为“一小时前因车祸伤及头部，头部及左耳流血，伤后昏迷，醒后头痛头晕，未经任何处置来诊……体格检查：中年男性，神志清，精神好……病史陈述者：患者本人”。从这份病例可明显看出，张某为车祸伤。按规定，因交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒等原因住院治疗均不在医疗保险报销范围之内。医保工作人员遂拒绝为该病人报销有关费用。

　　谁知，没过几天，张某又拿着一份医院的证明来到医疗保险事业处要求报销，内容为“患者张某于某月某日入本院外二科治疗，入院时间无目击者，现病史中受伤原因记录的车祸伤，后经调查，实为骑自行车摔伤……”。面对入院当天的记录，院方却无法自圆其说，如此前后矛盾，医保工作人员严厉拒绝了张某的无理要求，并对院方和张某的行为进行了批评教育。

　　○冒名顶替瞒天过海

　　去年，一位患阑尾炎不属于参保患者的女病人，因持其姐的《医疗保险证》住院，被稽查人员查处。还有一男性患者冒用其父亲的医保卡住院治疗。更为可笑的是，一男性患者用其妻子的医保卡就医。

　　按规定，参保人员住院后，持《医疗保险证》到定点医院医疗保险管理办公室，办理医疗保险登记手续，定点医院负责将相关住院信息通过网络传递给医疗保险经办机构。医疗保险稽查科室根据登记信息，安排稽查人员到病房现场对参保患者的身份、病情等情况进行核查。凡是住院的参保患者，稽查人员坚持与每位患者见面，逐个进行病房稽查。通过这种办法，将冒名顶替的不法分子“揪”出来，并对相关责任人进行处罚。

　　○弄虚作假套取保费

　　一慢性肾功能衰竭患者，在医院血液透析时，一个月内透析10次，但发票上却显示12次；吴某在住院期间，没有Holter检查医嘱及报告单，但有相应的医疗费用；医嘱有约125小时的心电监护，但结算费用中却出现366.27小时的心电监护费用。这些莫须有的检查，如果不及时发现，都会对医保基金造成威胁。

　　稽查中还发现，个别参保人员还存在挂床住院、搭车开药、串换药品等现象。另外，个别定点医疗机构在执行医保政策中有违规行为，比如，通过更改病例，把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗，把慢性支气管炎改为肺源性心脏病等等，将诊断“升级”；还有的医生为患者改药名，把给病人开的自费药或目录外药品，开成目录内药品，以获取更高的医保定额支付经费。稽查人员还根据举报线索，先后查处了几例从住院病人、住院病历到住院用药“一条龙”造假问题。一家医院以一位离休干部的名义套取医保费用，当医保人员找到当事人进行调查时，这位离休干部惊讶地表示他那时并没有住过院，而且当时他并不在烟台。

　　○医患联手共同骗保

　　那么，骗保的行为是怎样完成的呢？稽查科一位负责人说，实际上，多数的骗保行为，少不了定点医院和医生的配合。医疗保险有可能是所有社会保障项目中最复杂的，因为它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医药行业等等，它们之间有着错综复杂的关系；但从某种意义上说，骗取医保却有可能是最简单的，因为，它只涉及两个人———医生和患者。如果骗保人与医疗保险定点医院有足够的关系，那么双方就很容易达成“双赢”。当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医就是一种必然出现的情况。一方面医院存在着不适当服务现象，个别医务人员诱导医保病人乱检查、多用药品；另一方面，一些患者会要求与医方共同骗保。在这种情况下，无论是医院还是患者都不需要自己掏钱，而是由医保基金来支付，一些医保定点医院出于自身经济利益考虑，把关不严，这种源头上的失控给恶意骗保者提供了可乘之机。

　　另外，现在医保定点医院之间也存在着竞争关系。患者对医生的服务态度好坏格外敏感，而有些患者衡量医生态度好坏的一个重要“标准”就是，能不能满足他的要求做假。因此，医生出于维护医患关系的考虑，对有的患者提出不正当要求也不愿意拒绝。这样也客观上造成了医保的“黑洞”。

　　○两千余人向医保“下嘴”

　　为维护基金安全，市医疗保险事业处揪出了不少偷啃了医保基金的“蛀虫”。

　　烟台市医疗保险事业处投入大量资金，搭建起医疗保险网络平台，实现了与全市定点医疗机构的计算机联网，保证了医保信息在经办机构与定点医疗机构之间的“双向”、“即时”传输。对参保人员就诊较多的毓璜顶、烟台山两家大医院每周至少稽查两次，其他定点医院每周至少稽查一次，对结算科室提出的门诊疑点费用，立即稽查。他们采取日常稽查、疑点稽查和突击稽查相结合的办法，对发现的细节问题，紧追不放，进行追踪稽查，最大程度上避免了骗保的弄虚做假行为。

　　自医疗保险制度改革实施以来，该处先后稽查了13万人次，共查出包括交通事故、自杀自残等情况在内的2113人不属统筹基金支付范围，共节省医疗保险基金1421多万元，并对参与骗保的相关责任人员进行了严惩，保障了医疗保险基金的安全运行。

　　○骗保等于图财害命

　　据了解，烟台市是2000年12月开始推行基本医疗保险制度改革的，到去年底，参保人数已达到22.9万。

　　医疗保险是一个社会统筹互济的险种，是稀缺的社会资源。建立基本医疗保险体系，目的是通过发挥大家的互济作用，实现人人“病有所医”，使得参保人员的基本医疗得到有效的保障。当参保人员得病时，可按规定享受相应的医疗保险待遇。以住院统筹基金为例：去年，烟台市直有1万余人住院。理论上说，烟台22万参保人员拥有的住院统筹基金，有1万人在使用。这就意味着1个人住院，22个人一起分担医疗费用。随着医疗消费水平的不断增长，保证基金收支平衡已不容易，但就是在这种情况下，还是有一小部分人为了一己私利，居然打起了医保的主意，干起了变相窃取国家财产的勾当。

　　烟台市城镇医疗保险事业处有关负责人说，从表面上看，骗保行为并没有危害他人的利益，但实质上是挖了医保的墙脚，损害了其他参保人的利益，直接危害了医保基金的安全。近年来，医保基金的结余比例在不断减少，如果再有人恶意套取医保基金，可以说是雪上加霜，直接受损的将是每一个参保人。如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力。

　　他说，“医保基金是属于广大参保职工的，说到底，这是一笔救命钱。有些人根本没有生病，却侵吞大家的救命钱，而当真有人生病，需要用医保基金支付时却没钱了，将使真正需要帮助的人得不到帮助。说严重点，浪费医保基金，无异于图财害命。”

　　烟台市医保举报电话是6632110，遇到违规行为，请你举报，他们将对举报线索进行保密稽查。（本报记者徐菲远）

　　责任编辑：姜莉（来源：水母网--生活周报）