孙家湾矿难人为因素透视

　　新华社记者 李柯勇 刘铮 王军

　　矿难发生三个月来，新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时，记者心中真是五味杂陈：安全制度越来越健全，怎么就是落实不到位？“领导重视”，重视到什么程度才能真正贯彻？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何时才能扭转？

　　受害者又是肇事者

　　探究孙家湾矿难，第一个关键问题是：瓦斯爆炸是怎么发生的？井下瓦斯爆炸有三个必要条件：有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2．5级矿震有关，尚可在一定程度上看作“天灾”；而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花，则是典型的“人祸”。

　　假如灾难没有发生，那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面，也不在受到探测仪重点监视的高危区域，而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。如果他们严格按规程操作，先断电，再检修，就不会产生火花，但是在庞杂的生产现场，为了省力，在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。

　　然而，死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难———又一次，受害者也是肇事者。

　　阜矿集团多名矿工向记者承认，在繁重的井下劳动中，工人安全意识松懈，心存侥幸，不严守操作规程的情况相当普遍，只不过多数未导致严重后果罢了。

　　本来有机会挽救那两百多条生命

　　至少有两个机会，有可能阻止这次灾难的发生。

　　其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，在井下作业前先把周围环境检测一遍，发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业，而他恰恰没带便携仪，检修时也就不会察觉身边瓦斯浓度已达到爆炸临界值。国务院事故调查组发现，不仅这个电工没带便携仪，孙家湾矿几乎所有电工都不带。

　　其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。

　　在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……这一个循环下来，十几分钟就过去了。”

　　“人海战术”造成重大伤亡

　　规模顶多只能算个中型煤矿的孙家湾矿，怎么能一次死那么多人？国务院事故调查组专家的一致看法是，井下作业人员过多。出事当天，该矿井下矿工竟有574人。仅150多米长的3315工作面就有70多人，相当于不到两米一个人，事发后全军覆没。

　　解释这种状况时，当地政府一位负责人说，阜新是个贫困地区，下岗职工多，而煤炭资源又趋于枯竭，煤矿正在萎缩，所以只好“两个人的饭三个人、四个人吃”。

　　孙家湾矿为什么把生产安排得这样紧张？主要目的还是追求产量。这一点，记者在采访中得到了佐证。

　　多位遇难矿工家属反映，今年春节，孙家湾矿只放了矿工一天假。节前还预先扣了每名矿工300元钱，如果春节期间谁不出勤，就从这里面扣钱，旷一天工扣100元。遇难矿工邱战瑞的儿子邱巍说：“我爸每月才挣1000元左右，再扣钱就等于抢我们的饭，谁敢不去？”

　　超产的隐患早已为灾难埋下伏笔

　　记者看到，在孙家湾煤矿的显著位置上贴有“效益至上”的大幅标语。国家煤矿安全监察局局长赵铁锤说，这显然没有把“安全第一”放在首位，仍存在重生产、轻安全，重效益、轻安全的思想。

　　这个矿是否存在为了追求经济效益超能力组织生产的情况？接受采访时，一位矿领导说，该矿设计能力是年产150万吨，2004年实际产量148万吨，并没有超产。而记者从国家煤矿安全监察局了解到，由于部分安全系统布置不合理，该矿150万吨的设计产能至今未通过验收，其核定生产能力只有90万吨。

　　多位专家认为，超产是这次强度并不太大的瓦斯爆炸造成惨重伤亡的主要原因之一。事发前，为了方便密集开采，孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了两条不符合规定的联络巷道，致使两个工作面没有形成独立的通风系统。假如没有这两条巷道，3315工作面的137名死者中有相当一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　其实，超产带来的隐患早已为灾难埋下了伏笔。国家煤矿安全监察局的官员这样分析其间的逻辑关系：产量大幅增加，造成开采和掘进关系紧张；采掘关系紧张，导致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通风系统；通风系统有缺陷，对及时稀释井下瓦斯浓度是非常不利的。再加上管理和技术上的问题，极容易造成事故。

　　应培训3个月只培训3天

　　电工是煤矿的特殊工种，必须经过严格培训，考试合格后方能持证上岗。而此次矿难违章作业引爆瓦斯的电工是矿上外包队的民工，未经培训，违章上岗。

　　在孙家湾矿从事日常井下作业的有两个外包队农民工，共149人，在这次事故中遇难40多人。记者发现，矿上对这些工人实行由包工头以包代管的管理方式，没有签订用工合同，也缺乏安全培训。当被问到这个问题时，外包队一位陈姓矿工颇有把握地说：“上岗前矿上对我们都培训了，培训了整整3天呢。”他不知道，正式矿工下井前要培训3个月。

　　且不论矿工素质，就连孙家湾矿的矿长———58岁的宋佳木也只有小学文化，难以承担起管理复杂矿井的职责，这是该矿管理不到位的重要原因之一。

　　面对严峻的安全生产形势，国务院以及各级管理部门早有文件，要求今年春节期间煤矿领导干部下井，靠前指挥生产。而据阜新市委一位知情者介绍，阜矿集团的董事长梁金发出事时正在上海，他是获知事故消息后，连夜赶回矿上。（据新华社沈阳5月13日电）