医院错拿引产药一针扎下去打出大问题(图)

http://www.sina.com.cn 2005年06月12日03:18 四川在线-天府早报

　　药物性肝损害、药物性硬结、药疹，40岁的刘玉莲怎么也没有想到，治疗普通的常见病会给自己带来这样大的痛楚，而这一切，都源于给她诊治的医院药房给错了药———将治疗美尼尔氏综合症的“艾蒙尔”拿成了引产用的“利凡诺”注射液。6月10日下午，刘玉莲打进本报热线投诉。昨（11）日，崇州市卫生局紧急调查之后，明确认定两家医疗机构在两个医疗环节中出错，负有不可推卸的责任，必须责无旁贷地医治病人。

　　看病奇遇

　　一针下去又痛又痒

　　刘玉莲是崇州市崇阳镇西江供销社职工。今年4月初，刘玉莲时常出现头晕、呕吐症状。4月10日下午，她的丈夫王伟来到崇州市妇幼保健院，将其症状告诉了医生，医生诊断她患的是美尼尔氏综合症，开了两针2毫升的艾蒙尔处方。王伟拿着处方来到药房，医生将两支装着黄色透明液体的针剂装在写有“艾蒙尔”的药袋里交给他。取到药后，王伟赶到妻子上班的西江供销社，刘玉莲立即赶到离家不远的西江卫生院注射，“当时打进去的时候，我就觉得很痛。”回到供销社后，刘玉莲觉得打针的部位又痛又痒，皮肤还有发烧的感觉，就让王伟帮她看一下，王伟发现，打针的部位已经红肿。

　　副院长说药没有错

　　当天晚上，红肿面积不断扩大，而且继续发热发痒，刘玉莲几乎通宵未眠。11日，痛痒难耐的刘玉莲让丈夫拿着余下的一支针剂到崇州市妇幼保健院问一下。王伟没有找到当初给刘玉莲开处方的医生，遇到了副院长朱波，王伟说：“当时我就把药袋和药一起递给医生，请他确认一下这支针剂是否正确，他把针剂看了一下说‘是艾蒙尔’。”既然医生都说没错，王伟和刘玉莲放心了，以为打针部位发生的反应只是过敏反应。但是就在当晚，红肿部位继续扩大，皮肤变硬，发痒、发烧加剧，并且稍微用手碰触就有一种钻心的剧痛……

　　4月12日早晨，王伟和刘玉莲来到西江卫生院检查，医生开了一种药水，叫刘玉莲擦在红肿的部位上。不料到了4月15日，症状不但没有减轻，反而还有加重的趋势，皮肤表面变硬，而且还有一种无法忍受的钻心疼痛。下午，刘玉莲又到西江卫生院找到医生，问医生该怎么办。医生让她到崇州市妇幼保健院去拿“艾蒙尔”针剂的说明书或者装针剂的盒子来看看。

　　大吃一惊

　　医生确认药发错了

　　4月16日上午8时过，王伟带着那支“艾蒙尔”针剂来到崇州市妇幼保健院药房，向药房里的一位女医生索要这支针剂的药盒和说明书，并且告诉医生自己当初在这里取的针剂，西江卫生院的医生要看一下说明。女医生让王伟把针剂给她确认一下是否有错。在仔细看了王伟带来的针剂和药盒后，女医生说：“药发错了。”王伟又急又气，拿起针剂瓶细看，这才赫然发现装着黄色透明液体的玻璃瓶上写着的针剂名称是“乳酸依沙丫啶注射液”（药品别名：利凡诺注射液），并非药袋上写的“艾蒙尔”。想起拿错的药已经有一针注入妻子体内，焦急、气愤一起向王伟涌来，他坚决要求见院长处理此事，药房医生立即与医院领导取得了联系。

　　紧急住院清除药物

　　上午10时过，保健院救护车带着王伟和医生直奔西江刘玉莲工作的地方，将她接回妇幼保健院接受检查。崇州市人民医院的一位骨科专家检查了刘玉莲注射针剂的部位，又仔细查看了剩下的那支针剂后，表示刘玉莲应该立即住院治疗，必须动手术将注射针剂的部位清创干净，不然会带来更大的痛苦，肌肉也会腐烂。听见医生这样说，刘玉莲夫妻俩意识到病情的严重性，马上随医生来到崇州市人民医院，住入该院外二科。医院对刘玉莲做了仔细检查后，发现她右臀部有一个5×5cm的皮肤红肿区，深处可扪及一个12×9cm大小的硬结，其病历上留下的诊断为：右臀部药物性硬结（利凡诺），药物性肝损害（利凡诺），药疹（利凡诺）。当天下午3时，外二科医生为刘玉莲实施了手术，医生在她注射针剂的部位划开一道10余厘米长的口子进行清洗，又在旁边切开一道四五厘米的口子，安置了一根小指头粗细的引流管。这根引流管在刘玉莲身上安置了一个星期。

　　心有余悸

　　错用药竟是引产药

　　刘玉莲住院后，王伟自己到网上查找“利凡诺注射液”的说明，结果让他大吃一惊：这竟是一种引产药，用于终止12—26周中期妊娠，与治疗美尼尔氏综合症的“艾蒙尔”有着天壤之别。该药说明上写的不良反应之一就是“中毒时表现为尿少、无尿及黄疸，肝功能严重损害”；“肝功能不全者严禁使用本品”。

　　5月25日，在崇州市人民医院经过治疗后，刘玉莲出院。如今，尽管出院已经半个多月，刘玉莲走路依然一瘸一拐。而对她和丈夫王伟来说，身体上的痛苦远远不及心理上的恐惧，他们不知道这个药今后对身体有没有伤害，伤害究竟有多大，特别是对肝肾的影响究竟如何。出院前，当地医院告诉他们刘玉莲的肝功已经恢复正常，但夫妻俩5月20日自行到华西医院做了肝功检查，结果却发现转氨酶又有轻度升高。现在王伟夫妻俩最担忧的就是：“以后万一出现后遗症，我们这个家庭咋个承担得起嘛！到时候，我们又去找哪个负责？”

　　赔偿协商未达一致

　　出院后，王伟和刘玉莲向崇州市卫生局等有关部门递交了投诉书。6月10日，夫妇俩如约来到崇州市妇幼保健院协商解决此事，但双方在赔偿金额上发生了严重冲突，医院方面提出2000元赔偿的建议，夫妇俩则无法接受，认为刘玉莲做的是农药、化肥生意，4月份正值生意高峰期，她却被迫关门治病。夫妇俩要求医院赔偿15万元，包括精神损失费、营养费、误工费、生意损失、再医费、护理费等。由于双方无法达成统一，院方提出两个方案：一，再治疗一个月，等刘玉莲肝功完全恢复再协商解决；二，6月14日请卫生局有关负责人一起到场解决。夫妇俩接受了第二个方案。

　　医院处理当事医生

　　昨日，妇幼保健院院长龚丽霞告诉记者：王伟第一次找到副院长朱波时，朱波只看了药袋没有看针剂，如果当时就看了，事情也不会拖到后来这样了。5月30日，医院医疗差错事故委员会专门召开了一次会议，做出处理决定：李川同志4月10日为门诊病员刘玉莲发错药，对病人造成不该发生的伤害，决定给予处理：降级使用，扣发半年奖金，并写出深刻书面检讨通报各科室；扣除药剂科主任一月奖金。

　　责任认定

　　两家医院皆有错误

　　昨日，崇州市卫生局医政科科长张欣就此事接受记者采访时称，得悉刘玉莲的事情后，卫生局高度重视，一方面指示崇州市人民医院全力救治病人，一方面展开全面调查。尽管刘玉莲夫妇投诉的只有崇州市妇幼保健院，但在调查中发现，西江卫生院也负有不可推卸的责任。崇州市妇幼保健院固然发错了药，但西江卫生院在给患者注射时，没有履行查对制度，致使本可阻止的事故发生。所以，卫生局认定是两家医院的两个医疗环节出错导致了这起事故的发生。妥善处理好患者之后，卫生局将依照有关规定对这起事故的相关责任人进行处罚。

　　张欣表示：下周二，卫生局将本着公正的原则，全力协调医患双方解决此事。早报记者杨丹摄影向宁

医院错拿引产药 一针扎下去打出大问题(图)

医院错拿引产药一针扎下去打出大问题(图)