Kevin Kjernisted:抑郁，单纯或共病的焦虑治疗策略

　　人民网6月20日讯6月19日，在亚太精神科学高峰会上，加拿大焦虑障碍专家1KevinKjernisted博士，向与会代表作了题为迈向痊愈之路：抑郁，单纯或共病的焦虑治疗策略的演讲，他目前是医院精神科焦虑障碍研究部主任，也是曼尼托巴大学医学系教授，KevinKjernisted博士是很多临床研究的研究者，他活跃在加拿大焦虑障碍的研究界，并发表很多文章。以下是他演讲实录。

　　今天我想和大家讲这种非常常见的疾病，焦虑障碍的患病率和它的影响，并且讨论一下单纯焦虑和共病焦虑的处理策略，有广泛性焦虑和社交性焦虑。我们知道，共病焦虑很高，焦虑是非常常见的疾病，这张幻灯片体现了在美国焦虑共病率的情况。焦虑作为疾病谱出现非常的普遍，有20％的人出现焦虑，尤其是社交焦虑非常常见，大概占到13％，排在第三位是创伤后应激障碍，它也是一种焦虑障碍。但是在社区里，PTSD被误诊的特别多，被诊断为其他的障碍。有时候我们的病人在遭受到创伤以后，他并不一定向医生表述他的感觉。5.1％有可能在一生中患广泛性焦虑障碍。另外一种焦虑障碍是我在研究共病焦虑的时候经常会提到的，这种焦虑同样也非常的常见，大概在人群中占到2.5％，就是2.5％的人会在一生中患惊恐障碍。事实上，焦虑障碍带来的经济负担很重。（见图）这是一个很普通的在焦虑障碍中，它的经济负担的一个分布图。焦虑障碍的症状表现的很多，各种各样的症状，有的是在初级保健诊所、有的是到社区精神病医院，所以带来的花费也会很多。这些焦虑障碍伴有很多的躯体疾病，到社区或者到治疗室，这种躯体症状治疗的花费占到50％以上，另外30％的花费是精神治疗的花费。另外，尽管有些病人症状比较轻，他会坚持工作，但他的工作能力会下降，这种情况会占到10％，实际上在焦虑障碍的经济负担中药物治疗中占的花费很少，仅占到2％。

　　关于焦虑的发病机制，这个模式和抑郁症是一样的，同样有遗传和环境的因素，有些病人可能因为遗传因素，使他具有患焦虑障碍的易感性。最近的研究显示，一些个体具有遗传易感性，在后天受到一些生活事件的刺激，很容易导致发病。另外，还有一些社会上的支持机制，包括我们的社会支持，父亲早期的创伤性的事件，导致有遗传病人的发病。当我们做动物实验的时候，模拟人体的时候，早期的生活经历，就会导致这个个体在成长以后，对各种的应激比较敏感，这种应激通过皮质激素HPA轴的功能异常，通过谷氨酸系统，去甲肾上腺素系统导致皮质增高，最后影响到海马的体积和海马结构的改变。比如说，在创伤以后，海马发生一些结构改变，会影响到认知。如果应激导致海马损伤，一旦出现海马的损伤和器质性病变，会导致病人的治疗疗效不好。因此PTHD通过对中枢神经的改变，影响到病人对后天的焦虑和易感性。

　　这是在国外进行的焦虑障碍的一个治疗和识别，发现在英国焦虑障碍的治疗和识别很低。对于广泛性焦虑，而且它的共病会比较高。这是我们用于治疗焦虑的一些治疗选择，在早期的治疗中，大概是上世纪的中期以前，主要是以苯二氮卓类药物为主，有些病人甚至用酒精来治疗，所以在上世纪六十年代，是苯二氮卓类治疗的时代，但是不行的是苯二氮卓类容易耐受，容易依赖，而且有剂量过高的危险。这些不足导致苯二氮卓类药物在治疗焦虑的时候，使用上有很大的限制，甚至有些病人会出现对他们焦虑疾病的耻辱感有一些错误的认识。在八十年代以后，出现了丁螺环酮，用于治疗焦虑，另外是抗抑郁药，很多研究显示，五羟色胺再摄取抑制剂对焦虑有效，另外是文拉法辛，文拉法辛在加拿大和澳大利亚已经被批准用于治疗广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍，我们经常用文拉法辛来治疗焦虑的病人，尤其这些病人有疼痛症状或者是其他的躯体症状的时候，这种情况我们会优先选择文拉法辛。另外我们也不要忘记心理治疗，尤其是认知行为治疗，我个人认为，认知行为治疗是一种非常重要的治疗，病人需要这些认知行为治疗，让他们认识自己的疾病，让病人能更好的配合治疗，增加我们药物治疗的效果。因为这种病人在治疗社交焦虑障碍有一些回避，通常在治疗的过程中，会忽视病人的回避，认知行为治疗以及暴露疗法对病人的认知回避有很好的改善。

　　我们再看DSM-IV关于广泛性障碍的诊断的标准，如果这些病人在诊断疾病以前，通常有过度的焦虑、担心，但是病人的担心是一种过度的担心，它和正常的焦虑担心是不一样的，这种担心往往都是被医生忽视的或者很少的问到。因此，病人在来就诊以前大概5－10年，他们都会受到过分担心的折磨。除了这种担心以外，在DSM-IV广泛性焦虑诊断中，还有其他的症状，不能集中精神力、容易紧张等等，我们看到的所有的焦虑的症状在抑郁中都容易见到。我们认为，焦虑障碍也是非常常见的疾病，而且有的症状尽管和抑郁有些相近，但是表现的不一样，因为病人对他的焦虑会更加的敏感，会更加的痛苦。研究显示，70％的病人来医院就诊，他们首先主诉的是焦虑，但是他们共病不同程度的抑郁，常会诊断的抑郁导致焦虑的识别不足，60％的双向障碍的病人会诊断为恐怖障碍。实际上在临床诊断双向病人的时候，会忽视他们恐怖障碍的表现。焦虑障碍的病人同时会伴有一些躯体的症状，所以我们GAD病人通常会在通科医院治疗，会被忽视，通常会认为他们是躯体疾病，但是病人会过分担心他们的家人、担心他们的工作、担心他们的疾病。在我的临床工作中，我最常见的焦虑病人的表现是，经常会担心他们的家人，甚至担心他们躯体的状况，他们反复去找医生来治疗他们的躯体问题，而且这种广泛性焦虑障碍的病人还会担心其他的问题，病人会担心他们周围所发生的事情。

　　（见图）这是在蒙特利尔大学做的一个实验，关于GAD的核心表现，这是病人出现的认知的问题，他们认为将来都是无法预测的，这些症状类似于三角的表现。这是在加拿大和美国做的研究，我不知道我们这儿有没有人参加，这是帕罗西汀注册临床的剂量和安慰剂的比较，我们看到对于大多数GAD的病人，帕罗西汀20毫克就是一个有效的剂量，但是对GAD治疗来讲，一般疗程很长，但是对于我个人来说，疗程很短，如果疗程增长，可能病人的疗效还会增加。而且对于治疗焦虑症，我们经常会在临床上增加剂量帕罗西汀，会增加40毫克。这是关于文拉法辛长期治疗的数据，我们可以看到文拉法辛早到一周的时候，和其他的药物就有很大的差距，到六个月以后，效果仍然非常明显。我们看这是一个短期研究的资料，8周。在这个短期治疗中，也有将近60％的病人有显著的疗效，而且持续到6周以后，疗效一直持续到6个月，而且低剂量的文拉法辛的疗效持续到6个月以后效果也比8周明显。这是另外一个关于文拉法辛急性期和长期的比较，这是安慰剂的比较，我们看到8周一直持续到6个月，文拉法辛的剂量从37.5到200毫克，文拉法辛的疗效明显高于安慰剂。从文拉法辛对治疗焦虑症的各种症状来比较，它对各种症状均有明显的疗效，因此文拉法辛不仅仅对焦虑症的核心有效，比如焦虑、心境紧张、失眠、抑郁心悸，同时对肌肉紧张也有效。

　　这是在临床实验中，病人给药以后，因为不良反应而导致停药的发生率，我们看从全身性症状来看，文拉法辛大概占3％，我们在临床上见到大部分的症状都出现得比较早，从发生的频率来看大概是3％－10％。通常在用SSRI的病人中，通常的主诉有失眠，有的时候需要用一些类似于有镇静作用的抗抑郁药针对不同的受体。文拉法辛引起失眠大概占到3％，这是关于社交焦虑的患病率，有不同的研究者在进行研究。在加利福尼亚大学有一位教授进行了很多的相关的研究，研究焦虑社交障碍的患病率，在这些研究中终身患病率都超过了10％。社交焦虑的病人可能会首先表现为害羞，但他的症状不仅仅表现为害羞，还会导致很多的病人丧失工作，不能呆在他们的工作场所，害怕人际交往，所以在需要有人际交往的工作场所，他们无法在那里长期呆下去。另外，他们对环境、对自己都有负性的评价。因此他会回避各种场所，为了避免出现不安的心理。

　　在治疗以前，首先要明白社交焦虑障碍的分类，对于广泛性焦虑障碍来讲，最常出现的社会场所，比如需要和别人发生人际关系的场所。广泛性焦虑和社交焦虑在很多的症状方面有重合的地方，而且在个人的性格方面也有重合的地方，大概80％－90％有性格的重叠。而非广泛性焦虑的病人，他只是对一个或个别的社交场所产生恐惧，他很怕在公众面前讲话，他会感到很焦虑。因此，对于这些病人，并不是在任何时候都需要服药，这不同于广泛性焦虑障碍，因为他们通常会吃一些药减少他们在公众面前讲话时候的焦虑。比如他们在需要表演以前，或者需要在公众面前讲话的时候以前会服一些药，比如丁螺环酮，比如他们需要在公众面前表演射击，他们的手会抖，就不会正常的进行。这个时候要服用β—受体阻滞剂，我们会首选单一治疗来治疗这种焦虑问题。在一些东方国家出现的社交恐怖，因为这是和文化相关的，所以它的缩写是TKS，实际上是一种社交恐惧，这种表现和西方国家所出现的社交焦虑非常的不同，他们担心在工作场所会冒犯和攻击其他人，因此他们会出现脸红或者身体变形，担心出现身体变形，担心和人的眼睛直接对视。这些症状也和通常的GAD的症状有些近似。

　　同样，这种焦虑对五羟色胺再摄取抑制剂的治疗会有效，有时候会选择SSRI来治疗。最早是由日本的精神病学家提出的，意思就是担心人际的交往，当然因为这是东方的社交焦虑，可能大家会给我很多的信息，在治疗社交焦虑障碍的时候，最早是采用单胺氧化酶抑制剂来治疗，有三个临床实验已经证实，从8周的研究和12周、16周的研究，单胺氧化酶抑制剂治疗的有效率达到60％—90％。但是，单胺氧化酶抑制剂一直有一个缺陷，就是在治疗的时候要有一定的饮食限制，以避免出现这种五羟色胺综合症。溴法罗明是一种非可逆性单胺氧化酶A抑制剂，不同于SSRI，这个药因为有一些不良反应，已经退出了市场。另外一个可逆的是吗氯钡胺，有四个研究显示，有两个研究结果证实有效，有两个研究结果证实无效。我在临床上偶尔会使用单胺氧化酶抑制剂治疗病人，但是它的治疗剂量通常会比较高，因为这个吗氯苯胺是单胺氧化酶抑制剂。这样我们有一些帕罗西汀治疗社交障碍的研究，这是一个长期的研究，在四个研究中显示帕罗西汀和安慰剂比较，治疗社交焦虑有很好的效果，这四个研究中都显示帕罗西汀有很好的疗效。

　　这是另外四个研究，都是治疗社交焦虑障碍，这是一个开放型的研究，关于不同作用的治疗社交焦虑障碍。我们看奈法唑酮的疗效达到70％，而氨非它酮病例数只有18例，但是这个结果是一个开放性研究，而氨非它酮是一个去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂，事实上对于焦虑障碍不是一个最佳的选择，治疗焦虑我们应该首选五羟色胺再摄取抑制剂药物。

　　这是一个比较文拉法辛和帕罗西汀和安慰剂的治疗社交焦虑障碍疗效的一个研究，文拉法辛在治疗第四周末的时候，就显示出和帕罗西汀显著的疗效差异，以持续到第8周和第12周。缓解率，帕罗西汀是29％，而文拉法辛接近于40％，我们可以看到这两种药物在疗效上的差异。这是一个长期的研究，大家都提到对治疗焦虑障碍的疗程比较长。从第12周末的疗效来看，一个剂量组是75毫克固定，另外是可变的，是115和225毫克，四周的疗效近似。随着治疗的增加有更高的缓解率，对于社交障碍的长期治疗我们还需要有一些更深入的研究，因为我们现在还不知道多长时间才能预防病人的复发。就我的临床经验，最少要治疗两年。社交焦虑障碍的病人发作一次以后，至少治疗两年，之后还会延长治疗，尤其是改变病人对特殊场所的回避性行为，因为有些病人遭受的社交焦虑给他们带来的痛苦已经很长，甚至已经达到20年。因此，治疗这些病人的疗程会很长，而且停药的时候，停药的方案很缓慢，至少要六个月的时间。因为现在有很多的研究显示，突然的停药有可能导致病人的症状会反弹和复发。

　　我们现在对社交焦虑障碍还有一个领域不是很了解，就是对社交障碍共病的其他疾病的治疗。在注册实验中，通常会排除共病的病例，因此伴有共病的治疗，也是在以后临床中需要注意的问题。让我们看文拉法辛在治疗社交焦虑障碍中一些不良反应，不良反应的发生率非常类似于广泛性焦虑治疗的不良反应。在我的治疗中，通常最常出现的就是阻断五羟色胺再摄取抑制剂所出现的症状，类似于SSRI的反应。抑郁焦虑的共病非常常见，这是一个示意图，各种焦虑障碍都有可能和焦虑有共病，但很多疾病不被确诊，没有被诊断为焦虑，但是这些共病的焦虑本身也可以导致抑郁症诊断治疗的复杂化，大概22％的成年人抑郁会共病有焦虑，而且他们焦虑症状会越来越重，因此我们诊断他是重症抑郁，但实际上他的共病焦虑没有被识别和治疗，他的共病会加重。有可能在抑郁缓解以后的后期很久以后才出现抑郁焦虑的发作。

　　这个研究就观察了焦虑的共病问题，我们看焦虑和其他各种精神疾病的共病也非常多见，尤其最常见的是抑郁，因此有一些病人可能是有多种精神疾病共病，我们同时会诊断他为几种疾病。比如说他们伴有焦虑的时候，治疗的时候选择的药物就会不一样，如果是伴有惊恐障碍，我们会选择SSRI。现在有一些卫生统计的资料显示，如果伴有三到四种的焦虑，如果伴有三到四种的共病，有可能激发双向障碍，尤其是双向二型的障碍。要提到一点，与抑郁共病的时候，很多的病人在抑郁以前就出现了各种的焦虑障碍，这种共病的焦虑会导致抑郁的各种方面的加重，比如抑郁的症状加重，如伴有惊恐障碍和抑郁障碍，在治疗抑郁的过程中，他的抑郁障碍和惊恐障碍会越来越重，加重的症状会导致治疗的困难，导致病人对治疗药物的疗效不好，容易转为慢性，导致病人功能的损害更明显，会导致整个治疗的预后会越来越差，使社会功能损害会更明显，尤其是他的职业功能。所以，对这些病人应该增加他的疗程，预防他疾病的慢性化。

　　这个研究是在自然条件情况以下的研究，研究文拉法辛的治疗共病和非共病的疗效，没有共病的病人的疗效会比有共病的病人治疗的疗效要好。无论是从焦虑量表和抑郁量表来看，文拉法辛对有共病和没有共病的疗效会好一些，但是对没有共病的会更优。这是文拉法辛相关的焦虑躯体化的疗效，我们仍然看到文拉法辛的疗效明显优于安慰剂。

　　总结，广泛性焦虑非常常见，但是通常不被诊断甚至治疗不足。焦虑障碍的共病率非常常见，通常需要长期有效的治疗，尤其在早期控制焦虑障碍，而且要长期的治疗，长期的治疗可以预防疾病的慢性化。我们现在有很好的药物，比如SSRI、SNRI，因为它有很好的耐受性，可适用于长期治疗。过去用苯二氮卓来治疗焦虑，精神的症状可能效果不是太好，但是现在新型的药物能够改善他们的共病的焦虑和抑郁，有效的治疗他的精神症状和躯体症状。而文拉法辛适合于治疗抑郁症广泛性焦虑甚至社交焦虑。如果病人对各种SSRI治疗的效果都不好，我们可以转为文拉法辛，这个时候文拉法辛仍然有非常好的疗效。