医疗市场化的“美国模式”

　　卫生部最近宣布，中国的医疗体系不能市场化，“美国模式”不适用于中国。但是，“美国模式”究竟是什么？中国为什么不能学？这个问题还很少有人探讨。

　　如今，人们一提美国，就想到“世界帝国”，想到维持这个帝国的军事霸权。美国的军事开支，超出世界其他主要国家(包括欧盟、俄罗斯、中国、日本)的总和。不过，其军事开支比起其医疗开支来，还是小巫见大巫。美国军事开支不过仅占其GDP的3%上下，医疗开支则占GDP的将近14%，教育开支还排在第二，占GDP的5.6%。美国的医疗开支在GDP中的比值，远远超过了世界上任何一个发达国家。医疗是美国的第一大产业。美国的医疗，在世界上如同其军事力量一样，不仅全面领先，甚至领先的幅度更大。

　　但是，最先进的医疗，并不等于最健康的国民。试想，一个国家的国民全做一个胸外科手术，其医疗开支在GDP中的比例就会大得吓人，这方面的技术可能也成为世界第一。但是，这么大的医疗产业，只能说明这个国家的老百姓不健康。相反，一个国家很少有心脏病，也没有几个胸外科医生，医疗技术很不发达，但可能国民更加健康。这就是不能用经济产值和技术水平衡量一国医疗之成败的原因。

　　美国拥有这么大的一个“医疗帝国”，老百姓的健康水平如何呢？不妨看几个简单的指标。首先是人均寿命。世界上人均寿命最高的是法国和西班牙之间的弹丸小国安道尔，国民平均寿命83.5岁。日本第二，为81.6岁。瑞典第三，80.1岁。美国排在哪里？美国仅排第37位，国民平均寿命为77.1岁。甚至美国附近的发展中国家，如哥斯达黎加、巴巴多斯，也比美国排名靠前。再看婴儿死亡率，最低的国家是新加坡、日本、冰岛、瑞典、芬兰等发达国家。美国竟进不了前25名。医疗体制的目标，是预防人们得病。但医疗产业的利益，是人们得病越多、越厉害越好。市场规则不能支配医疗制度，道理也恰恰在这里。

　　这几年美国发生的几件事情就很能说明问题。去年美国闹感冒疫苗荒。特别是有些感冒可以让人送命，却找不到疫苗。政府只好出来鼓励年轻人，自愿放弃种疫苗，把机会让给体弱的老人。于是出现了八九十岁的老人在医院排长队等着种疫苗的情景。为什么世界第一大“医疗帝国”找不到足够的感冒疫苗？原因很简单：这玩意儿不赚钱！赚钱的是Viagra。当时Viagra销得正热，广告铺天盖地，货源充足。甚至有人还提出，Viagra应该列入医疗保险计划，让保险公司承担费用，因为男人不能勃起，情场失意，影响了人的基本幸福，对社会不好。这些人根本不会想一想，若是大街上充满了情场失意却都在勃起的男人，对社会又有什么好处。

　　1996年共和党总统候选人多尔在输给克林顿后，再也没有重返政坛，却开始身体力行，为Viagra做广告。笔者和朋友开玩笑说：怪不得大家选总统这么要死要活。看看人家克林顿，赢了就出花花事；输了的人则马上阳萎，只能靠卖Viagra为生。其实，多尔推销Viagra特别能够说明美国社会的问题：活到多尔那把年纪(70多岁)，又有伤，性欲减退难道是病吗？但医药公司一定要把没病说成有病，哄着你去吃药。甚至不惜冒着副作用的危险。市场驱动的医药公司，都像Viagra雇用多尔一样，不惜花巨款招募明星推销。

　　由于医药公司垄断市场，大肆推销，控制定价，美国人越来越买不起药。一些退休人士，甚至跳过几天不服药，为的就是省几个钱。最近一位外科医生在《纽约人》上撰稿，称自己开诊所，最重要的是生意头脑而不是医术。如果你的病人的账单有30%被保险公司拒付，你就赔了。如果这个比例降到15%，你就开始赚钱。所以，一进医院，人家先问你的不是得了什么病，而是有什么保险。保险不好，许多病就没有人敢给你治。美国人平均寿命在发达国家中偏低，也就不奇怪了。

　　在美国，医疗制度已经成了内政中最大的一块心病，仿佛就是国际事务中的伊拉克。每次总统大选，医疗都是最重要的议题之一。去年《纽约时报》发表文章，呼吁仿照联邦储蓄银行的模式，建立一个独立的全国医疗管理机构，经营全国的医疗保险、医疗收费、药品定价等事务，限制市场规则的影响。

　　不过话要说回来，美国医疗虽然如此市场化，医生的医德和医术还是令人敬重。笔者听说一些美国的大医药公司在中国靠行贿来推销，给开自己药的医生提成。国内的亲友说，一个三岁孩子看一次病，本来病并不可怕，但拿回来的药吓死人。去药房如同买菜，提一篮子药回来。三岁的孩子能这么吃吗？笔者在美国十年，孩子大人看病，印象最深的，就是美国的大夫不到最后毫无办法的时刻不开药。特别是对孩子，有时家长已经沉不住气，大夫却说：“等一等，不过是病毒，一两天自然就过去。这么小的孩子，能不吃药就不吃。”这一点，确实是中国的医生应该学的。

　　以笔者的观察，医疗系统市场化是不行的。完全排斥市场也不可取。毕竟，市场机制刺激了美国医疗技术的发展，有许多可学之处。没有哪一国一地的制度可以照搬到中国来。但是，这并不是说别人的经验不可学。我们的毛病是，要学似乎就是照搬，而且不管什么事，眼睛总盯着美国。其实香港和日本，其民众健康水平都比美国高。其医疗制度，应该能够给我们提供许多借鉴。为什么不能以亚洲、欧洲的经验，参照美国的模式，最后制定我们的医疗战略呢？

　　作者：早报美国特约撰稿人 薛涌