滥放心脏支架　救命还是“玩”命

　　一个很小的金属弹簧圈，通过导管，从腹股沟大动脉送进去，放大了的屏幕上，它穿过流淌的血流，经过胸腔，迂回到达心脏，在一根因为堵塞刚刚用导丝“凿通”的血道停下来，弹簧圈内的球囊将金属圈撑开，变成一个空心的网状架子，将四周的血管壁顶住，血流一下子通畅无阻……

　　心脏上放支架，这种导管介入手术救了很多人的命，但是，由于种种原因，在某些医

　　“是医院都在放支架，心血管支架植入已经遍地开花了”，广州一位三甲医院的主任医师忧心忡忡地说，不该用支架的用了支架，放一个就可以的放了多个，一般的进口支架不用，要用药物涂层支架。广东省医学会秘书长田武汉昨天接受记者采访时说，为了规范心血管介入治疗，各地都在参照全国标准制定本省办法，广东省医学会组织了很多专家，正在紧锣密鼓地修订心血管介入治疗准入办法，预计下半年会实施。

　　本报记者唐迎春

　　滥用调查

　　狭窄度不够也被放置万元支架

　　关于心脏支架滥用的现象，以下是7月18日至20日记者从心血管行内人士处录得的实例。

　　支架放错地方请来专家“救场”

　　有一个病人，冠状动脉狭窄度不到30％，医生就在他的心脏上放了一个支架，支架安装后5个月后再度狭窄。像这样狭窄20%、30％就安装支架，在小医院做介入后冠状动脉堵塞，又到大医院治疗的病人不在不少。广东省人民医院医学研究中心主任余细勇教授介绍说，冠心病介入治疗的适应症是，冠状动脉狭窄度在75％左右，最起码也要达到50%，狭窄度30％是肯定不主张做的。一般来说，支架放进去后，血管堵塞当时是通了，3个月到半年左右，血管再狭窄的发生率是30%~50%。这类血管轻微病变的病人，完全可以保守治疗，用降脂药物，降低血液黏稠度，告诉患者平时注意饮食结构调整，保守治疗的效果和放支架差不多，也是30%的再狭窄率，花1万多元钱放支架实在多余。

　　有一个病人：心绞痛，心肌缺血，大血管和远端小血管都有堵塞，医生在他的小血管里放了一个支架，堵塞的大血管却通不了，支架放不进去，病人情况危急，只好紧急请大医院的心脏介入专家“救场”。有关医生说，先在小血管里放支架肯定不对。如果堵塞面积较大，有大血管堵塞，应先在大血管里放支架，小血管里放支架根本没用，如果远端小血管还有堵，6小时内，可用药物溶栓；此外也可以紧急手术，进行心脏搭桥。

　　一个支架用多条导丝两个球囊

　　还有一个病人：医生在他的心脏上放了一个支架，但用了很多条导丝，有了两个球囊扩张。“这件事我是听同行说起的，简直太荒唐了，一条导丝1000多元，一个球囊5000多元，你就算吧。有经验的医生，一条导丝就足够了，有些病人根本就不需要球囊扩张”，广州另外一家三甲医院的心内科医生说。

　　还有一个病人，听医生的建议，放了两个昂贵的进口药物涂层支架，没多久，她死于急性心梗。对这个病人当时的治疗方案和放两个药物涂层支架是否合适，医生们颇有争议。

　　滥用原因

　　支架利润高放得多也赚得多？

　　采访中，很多心血管医生提到，心血管病发病率越来越高，冠心病支架应用救了无数的患者，具有里程碑意义。但是，在某些医疗机构、某些人手下，却有些变了味的。

　　个别医生做的例数与提成挂钩

　　据了解，进口支架是高价值材料，放一个要1万多元，进口的药物涂层支架更贵，市面上用得较多的分别是每只29500元、18500元，这还不包括球囊、钢丝、导管的费用。

　　利益驱动使一些不具备技术、人员、设备条件的医疗机构也匆匆上马。据统计，广东超过40家医院有导管室，有导管室的医院都在开展心脏介入治疗，但有少数医院和医生并不具备资质，治疗效果也不过关。

　　广东省人民医院余细勇教授说，有些小医院滥用支架，不排除经济利益驱使。进口支架是高价值材料，利润会相对较高，个别医院导管室医生做的例数与导管提成挂钩，给一个病人放3个支架，就是四五万元，做一个病人等于做了两三个。

　　技术设备不合格诱发滥用

　　“支架滥用，也许还体现在经验技术和设备上”，广东省人民医院心脏介入专家张斌说，冠心病介入治疗，首先要做冠状动脉造影，冠脉造影的机器有好坏，大医院可能用的是1000多万元一台的机器，小一点的医院可能用的是200多万元一台的机器。角度看不了那么大，影像没那么清晰，如果医生经验不够，有些血管偏性病变的患者，从这个角度看，狭窄度是30%，从那个角度看，也许狭窄度是80%。在大医院看来根本不具有适应症，但在技术不达标的医院看来，或许狭窄度已经超过了70%，这也会可导致支架滥用。

　　还有一些微妙因素在起作用。冠心病发病呈年轻化，正当壮年就有冠状动脉狭窄，当然会担心害怕，一旦听说放支架的好处如何如何，不放支架会产生什么后果，病人大多会选择放支架，而这也会放宽适应症。

　　滥用后果

　　滥用支架易导致多种并发症

　　“病人放支架时血管撕裂，或者血管突然堵塞死亡”，一位不愿透露姓名的医生说，据国外统计，支架植入的并发症是1%，我们有些技术设备不达标的医院，由于医生经验不够，遇到紧急情况，医院又没有强有力的心外科支持，很容易导致支架滥用多种并发症的发生。

　　据省人民医院余细勇教授介绍，支架术的全称是“经皮冠状动脉内球囊扩张＋支架术”，支架可以使粥样硬化斑块破裂并使狭窄的血管扩大，从而改善症状。但是，由于人体组织有自我修复的能力，血管内膜会出现自然增生，增生的组织会沿着支架往里面爬，慢慢地塞住支架空心网，导致血管再狭窄。如果给不需要的病人放支架，血管有一天再度狭窄时，治疗起来的难度就更大，只能做外科手术搭桥，病人白白花钱还受苦。

　　广州某三甲医院一位副主任医师提到，以前有小医院做心脏介入手术时，就请大医院的医生“走穴”，从7月1日起，国家卫生部规定，医生不准“走穴”，新的问题也随之而来：如果小医院仍进行支架手术，不管经验有多少，都由自己的医生操刀。本来很快就可搞掂的手术，如果是没经验的医生来做，可能会让病人在手术台上躺四五个小时，而最后支架可能还被放错了地方。

　　国家新规

　　医院应具相关硬件

　　医生需经培训合格

　　心血管支架滥用何时了？广东省人民医院心脏介入专家透露，卫生部、国家中医药管理局等部门共同组织有关专家制定了《心血管病介入诊疗管理办法（征求意见稿）》，新办法在征求各方意见后拟于今年8月1日起实施。

　　根据制定中的新办法，开展心血管病介入诊疗的医院必须具备一些硬性的条件，包括有心血管内科和重症监护室，有符合放射防护条件的心导管室，心导管室配备心血管造影机、除颤器等必要的设备和急救药品，有心血管病介入诊疗技术资质的医师，此外，还要有胸外科，一旦有紧急情况，立即进行外科抢救。

　　从事心血管介入诊疗的医生必须拥有医师执业资格和主治医师以上的专业技术职务，从事心血管病临床诊疗工作在3年以上，接受培训并合格，至少完成过25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例心血管病介入治疗病例，经2名具有心血管病介入诊疗技术资质的资深医师推荐，并得到所在医疗机构同意。

　　广东省医学会秘书长田武汉透露，在参照全国标准的前提下，广东省医学会已组织多位专家修订广东省心血管介入治疗准入办法，预计下半年会出台。

　　小资料

　　心血管支架植入

　　据介绍，支架是一个很小的金属网状物，主要用于血管堵塞，在国外，心血管支架植入于上世纪70年代开始运用。在广东，上世纪90年代中期开展心血管支架植入。

　　心血管介入治疗经过了三个阶段，支架发明前，只是把血管狭窄病变的地方用气囊扩张，扩张后将导管拿走，但血管狭窄发生率会更高；有了支架后，植入支架可以减少堵塞血管的斑块撕裂后塌陷、急性闭塞，但即使植入支架，血管再狭窄的发生率约在30%~50%；后来有了药物涂层支架，药物缓慢释放，可以抑制血管平滑肌增生，降低血管再狭窄率的发生。据统计，即使是药物涂层支架，血管再狭窄发生率约在20%~30%，也有统计数据为15%左右。（来源：广州日报）