医改研究报告引起连串反思(图)

http://www.sina.com.cn 2005年07月30日10:17 大洋网-广州日报

　　昨日，国务院发展研究中心社会发展研究部公布的调查报告，其结论为：中国医疗卫生体制改革基本不成功。同时，国务院政策研究室社会司副司长刘文海也交出万字长篇报告指出，“三医”问题已成为影响社会和谐稳定的突出问题，应引起高度重视，需要痛下决心研究解决。

　　本报记者结合两份报告，就“三医”问题采访了参加广东省政协“三医”问题专题调研组的成员以及广东省的专家，拟就“医疗、医药和医保”等问题推出系列报道。

　　策划/窦丰昌

　　撰文/记者刘志华、邱敏　通讯员高宏的

　　观点1

　　“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是基本不成功的。”

　　———昨日，国务院发展研究中心社会发展研究部公布的调查报告给出的这一结论像块巨石投河，反响巨大。

　　观点2

　　近年来，医疗、医药和医保这“三医”问题，已经成为影响人民身体健康和生命安全、影响经济社会统筹协调发展、影响社会和谐稳定的突出问题。人民群众对此反映强烈的程度，已丝毫不亚于“三农”问题，必须引起政府和全社会的高度重视，需要痛下决心研究解决。———摘自国务院政策研究室社会司副司长刘文海万字的报告《我国应高度重视解决“三医”问题》

　　观点3

　　最新医改研究报告发布后，有关“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”这一结论在广东激起千层浪，社会各界议论纷纷。记者昨日采访广州的专家、学者等，发现不少人认同该调查结果，并认为现在广东公立医院的市场化程度虽然还没有如报告中所指出的那样严重，但其企业化倾向还是在不少医院中存在。

　　本地连线

　　广东省政协从今年7月12日开始到昨天为止，就“三医”问题组织20多名医卫界的省政协委员分成两个小组，对东莞、湛江、韶关、梅州、云浮5市进行了专题调研。据悉，此次调研形成的调研报告将提交到今年10月为此专门召开的省政协专题协商座谈会。届时，省政府将派领导参加。值得一提的是，广东省政协的这一调研，则是今年全国政协在20多个省、市自治区进行的“三医”问题专题调研的一部分。

医疗体制改革是牵涉到千家万户的大事。（资料图片）王子恒摄

　　反思“三医”问题系列报道①　医疗

　　对于“三医”问题中的首要问题———医疗问题，国务院发展研究中心昨日正式出台的报告指出，当前医疗卫生体制的一些改革思路和做法，都存在很大问题。

　　刘文海副司长也表示，我国当前出现的医疗问题主要表现在3个方面：一是医疗卫生体制改革滞后；二是医疗费用增长仍过快；三是医院收费高，但服务和管理水平却难尽如人意。

　　广东省政协委员、中山大学附属第二医院副院长林仲秋教授则认为，要改变当前我们医疗方面存在的这些问题，政府就应该大力支持公立医院的发展，使其成为真正不以赢利为目的。同时，鼓励以赢利为目的的私立医院的发展。

　　医疗体制改革不宜草率

　　报告摘要：中国的医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。而医疗卫生体制改革的商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。这就导致在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品：目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数。在农村地区，则只有全部人口的10%左右；

　　在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到；

　　在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。

　　刘文海副司长：改革开放以来医疗卫生体制改革虽然也暴露出不少问题，但总体上是成效大于失误。目前出现的各种问题，主要还是改革不彻底，改革的思路也有必要作进一步调整完善。单纯的“市场主导论”和“政府主导论”都是片面的，正确的做法应该是两者的完美结合。“市场”和“政府”并不是对立的，而是互补的。公共卫生是一种公共产品，一般医疗服务是一种准公共产品，这决定了政府必然应在医疗卫生服务和产品的提供方面承担重要职责。但“政府主导”不是简单的“政府主办”，而是建立在充分发挥市场机制和竞争机制基础上的“政府提供”或“政府购买”。如果说当初选择“市场化”是草率的决定的话，那么，现在一下子又回到计划经济色彩很浓的“政府主导论”则是一种更草率的决定，那就真如螃蟹走路、“非左即右”了。总之，医疗卫生体制改革需要深化，但具体的路子需要更加深入地研究。

　　林仲秋副院长：从广东省目前的情况来看，由于政府投入太少，且投入的利用效率太低，也就使得现在的公立医院几乎都是以赢利为目的的。因为如果没有赢利的话，这些医院都很难生存。

　　但从另一方面来看，现在的公立医院都要承担不少社会福利方面的任务，如病人到公立医院来能够花很少的钱看病。这样一来，就出现了矛盾，即赢利和社会福利之间的矛盾。而在这两者之间，社会福利方面往往要败下阵来。因此，这一体制的不顺，使得医疗问题矛盾重重。

　　我的估计是，现在广东省私立医院在全省医疗卫生事业当中，所占的比例还是非常小的———不到10%。也就是说，上述这种矛盾还会在很长的一段时间里存在。而我们所期望的是，老百姓这种看病的社会福利———即花小钱看病，应该70%由公立医院来承担。而剩下30%左右对医疗和服务水平有比较高要求的群众，应该到私立医院。而要达到这种理想状态，政府加大投入，改变公立医院以赢利为目的的现状是相当迫切的。

　　商业化导致医院重医轻防

　　报告摘要：从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。但在当前商业化、市场化的医疗服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。

　　刘文海副司长：目前医疗费用增长仍过快是人们普遍反映的一个问题。《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明，1998年~2003年5年间，城市居民年均收入水平增长了8.9％，农村增长了2.5％；而在年医疗卫生支出上，城市和农村居民则分别增长了13.5％和11.8％。可见，医疗服务费用增速大大超过了城乡居民人均收入的增长。另有专家测算，1993年~2003年10年间，我国卫生总费用增加约7倍。可见，我国医疗卫生的问题，并不简单是个投入不足的问题。

　　谈到我国卫生总费用时，有两个“结构性”问题需要特别加以指出：一是政府投入比例下降，个人投入比例上升。有学者测算，全国卫生总费用以2001年与1991年作比较，政府财政投入增长的比例下降了7.3个百分点，而居民个人投入提高了21.7个百分点。这说明，居民看病就医的费用明显增加，个人支付医药费的比例大大超过其收入增长的比例，看病就医成为人民群众很大的一个经济负担，这也是老百姓觉得看病吃药越来越贵的根本原因。2001年，我国卫生总费用中政府负担部分不到40%，而这一比例在发达国家平均是73%；即使在最不发达国家，政府也平均负担近六成。二是政府投入重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因投入不足而发展缓慢。1998年~2003年，各级财政对卫生投入的80％集中在城市，其中80％集中在城市大医院。同期，各级财政对卫生的支出增加了30％，但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由8.8％增加到10.5％，增加比例不足2％。当前，我国医疗卫生领域存在的许多问题，都源于上述结构性失衡；但造成这些失衡问题的，却正是体制、机制和制度方面的因素。

　　林仲秋副院长：老百姓之所以会感觉医疗费用增长过快，除了刚才所说的政府投入利用率太低这个原因之外，也与当前我国的一些相关体制存在弊病有关。要知道，我们国家的医院的人力成本是比较低的，而造成医疗费用增长的，主要就在于医疗器械方面———现在，我们购买一台先进的医疗器械，需要缴纳很高的关税不说，还要经过一些进出口公司的层层盘剥，而现在的公立医院几乎都是以赢利为目的的，这些层层增加的费用，最终还是要患者来承担。

　　如果公立医院都成为不以赢利为目的的社会福利医院，那么国家就可以在采购这些医疗器械时，减免关税，并且不经过那些进出口公司。这样一来，医疗成本也就相应地降下来了。因此，改革当前我国的医疗卫生体制是医改的重中之重。

　　医院收费高　服务难如人意

　　报告摘要：不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

　　非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。

　　刘文海副司长：据卫生部公布的数据，2003年全国综合医院业务收入为3911亿元，比1998年增加了66.4％，年均增加13.3％。2003年，全国综合医院平均每个门诊病人（城乡居民平均）医疗费为108.2元，比1998年增加了57.5％；平均住院病人医疗费3910.7元，比1998年增加了76.1％。而城市居民次均门诊就诊费用为219元、次均住院费用为7606元，分别比1998年增加了85％和88％。医疗费用过高，已经成为制约城乡居民利用门诊与住院卫生服务的主要原因。

　　与此同时，医疗机构和医疗资源的利用效率却在下降。近几年来，虽然人口在增长，城乡居民的患病率在上升，但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明，2003年，我国年患病人次数为50.8亿，但年就诊数为47.5亿人次，与1998年相比减少5.8亿人次；居民两周就诊率和住院率都呈下降趋势，而自我医疗的比例则逐年增加，全国36％的患者采取自我医疗。我国的医疗资源很不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，真是极大的浪费。

　　由于体制原因，医院管理和医疗服务中普遍存在以药养医、重创收轻学研、重引进轻开发等弊端，导致种种不合理现象：一些医院用药不合理，增加门诊次数，延长住院时间，开“大处方”，患者医疗费用负担加重；一些大医院患者太多，排不上队，挂不上号，医生态度生硬，患者投诉困难；一些医院管理薄弱，医疗技术、设施和环境难尽如人意，医生责任心下降，医疗责任事故不断，医疗纠纷繁多，医患关系紧张；一些医院对患者缺乏起码的人文关怀，“认钱不认人”，甚至排斥低收入和经济困难患者等。此外，人民群众对医疗机构中相当普遍存在的收受药品回扣、“红包”、“开单提成”、乱收费等不正之风十分不满。

　　林仲秋副院长：实际上，比起以前，现在的医疗服务水平还是有了很大的提高的，但有可能是，这种提高与患者对医疗服务提升的要求还有一定的差距，更与患者医疗费用的增加没有成正比。当然，也不否认，现在的医疗服务方面，还存在一些问题。这些问题也是由于现行的医疗卫生体制造成的。如现在每个公立医院的主治医生，每次上班时，都要面对几十个前来看病的病人。而要在固定的时间里给这些病人看完病，是非常累的。如果对一个病人给予了过多的时间，则影响到后面排队的病人。因此，有时候一些病人在不断地问一些问题时，医生难免出现不耐烦的现象。而这种现象的确是不少。

　　基本医疗没界定　市场之路有危险

　　广东专家建议政府投资不可抓大放小

　　本报讯

　　（记者邱瑞贤）国务院发展研究中心社会发展研究部的最新医改研究报告于昨日发布，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”这一结论激起千层浪。记者昨日采访了广州的专家、学者、官员等，发现不少人认同该调查结果，认为其真实客观。

　　“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受记者采访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于昨日发布，报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。

　　不少专家学者反对医院市场化

　　报告指出，医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重，而这种倾向是完全错误的。

　　“我不同意把患者称为消费者。”曾参与广东省医疗服务价格规范和调整听证会的暨南大学法学院的刘文静博士旗帜鲜明地表示，对于基本医疗，必须让政府严格控制，绝对不能搞市场化，而其他层次的医疗则可以适度市场化，假如完全市场化，整个社会的医疗机构都成为唯利是图的企业，民众的健康将无法得到保障，而且还会加剧医疗服务不公的情况。她还表示，现在我国的医疗体制改革所遇到的瓶颈之一就是“层次不清”，“对于哪些是基本治疗，哪些是其他层次的治疗，都没有一个严格的规范，所以在这种情况下要走市场化道路是十分危险的”。

　　全国政协委员、广东省医师协会会长王智琼则表示，现在广东公立医院的市场化程度虽然还没有出现报告中指出的那样严重，但其企业化倾向还是在不少医院中存在。

　　不公平根源于医保体系不完善

　　针对报告中提出的“医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”问题，广东省卫生经济学会副会长胡正路副教授表示，医疗体制改革的步伐和方向都应该跟经济体制改革相一致，而在我国，两者的关系是相悖的。

　　胡副教授表示，现在政府都把大部分的资金投入到大医院，“镇政府投到县医院，县政府又有一部分资金往市医院投，而在市里，政府又把钱往市里面的大型医院投”，导致那些小医院、基层医院经营举步维艰，大医院的医疗资源过剩。“医疗体制改革从城市到农村，这只会导致城乡医院支配的医疗资源的差距越来越大”，他强调，医疗体制改革应该“抓小放大”，而不是“抓大放小”。

　　“其实医疗服务的不公平主要根源还是在于医疗保险体系的不完善，而这个也正是整个医疗体制改革的主体。”胡副教授表示，政府应该将资金重点投入到农村、乡镇群众的医疗保险中去，同时也不应该把包袱卸给企业单位，“毕竟还有很多人没有获得这种保障”。

　　雷于蓝副省长也曾多次强调，目前在广东的特困群众中有33%是因病致贫、因病返贫的,单是在广州市的3万城镇特困人士中,就有4000人患有重大疾病而没钱医治，解决贫困人口看病难问题非常急迫。

　　认为医药分家并非解决之道

　　报告指出，应该全面推进“医药分家”。胡正路对此有不同意见，他表示：“医药分家”并不能解决“看病贵”的问题，“医药分家之后，医院为了生存必然会提高诊疗费、检查费等费用或者增加一些收费项目，而患者在医院买药和去药房买药，价格是不会改变的，可能去药房买的还更贵，而且加上医院新增的费用，更是贵上加贵了”。

　　链接

　　一串数字说明问题

　　52%：据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%~40%。

　　12%~37%：由于大处方，我国卫生费用的12%~37%都被浪费掉了。

　　80.2%：我国某医院2000年调查显示，该院住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58%。

　　36.7%：1990年~2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%。（来源：广州日报）