北京二中院:煤气中毒不属保险免责范围应赔偿

　　北京二中院：“生活不能自理”属于相关保险条款中“为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”残疾程度的约定，保险公司应赔偿

　　本网北京8月1日讯 高志海徐庆“生活不能自理”属于相关保险条款中“为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”残疾程度的约定。今天，北京市第二中级人民法院终审判决，据此驳回新华人寿保险股份有限公司（以下称保险公司）上诉，维持一审北京市平谷

　　2002年1月10日，王女士花1075元分别向保险公司投保了保险金额为2万元的分红型健乐增额终身重大疾病保险、保险金额为1万元的人身意外伤害保险及保险金额为5000元的附加意外伤害医疗保险。其中，分红型健乐增额终身重大疾病保险合同约定：参保人因意外伤害导致身故或身体全残，保险公司按有效保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止；人身意外伤害保险合同约定：参保人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列疾病程度之一，保险公司按比例表所列给付比例乘以保险单上载明的保险金额给付残疾保险金。如果自遭受意外伤害之日起经过180日治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；附加意外伤害医疗保险合同约定：参保人自遭受意外伤害之日起5日内，因该意外伤害在保险公司认可医院治疗时，保险公司对其遭受意外伤害之日起180日内所发生的在本合同第四条规定之外的医疗费用，在扣除50元的绝对免赔额后，按80%的比例承担给付保险金责任。

　　2003年1月16日，王女士因一氧化碳中毒突发意识不清、小便失禁入住平谷区医院住院治疗，医院诊断为一氧化碳中毒。2003年10月10日，平谷区医院出具诊断书载明：王女士一氧化碳中毒后迟发性脑病，现生活不能自理，残疾程度一级。后保险公司依据附加意外伤害医疗保险合同约定向王女士赔付了5000元医疗费。2003年12月10日，北京市法庭科学技术鉴定研究所受保险公司北京分公司委托，鉴定王女士所患疾病为一氧化碳中毒；经高压氧等治疗，目前情况基本稳定，但遗留中度智能障碍；因《人身险意外伤害残废给付标准》中无明确有关精神及智障的相关条款，王女士尚不符合保险公司《人身险意外伤害残废给付标准》的赔付规定。

　　后王女士起诉到北京市平谷区人民法院，要求保险公司再赔偿3万元。保险公司称，王女士系与公司北京分公司签订的合同，已发生的赔偿也是分公司理赔的，公司不是适格被告；王女士的请求不符合保险合同约定，也没有法律依据，故不同意王女士的诉讼请求。

　　平谷法院认为，原、被告签订的健乐增额终身重大疾病保险(分红型)及人身意外伤害保险合同是合法有效的，双方均应恪守。原告在保险期间内因煤气中毒，致中枢神经系统受到伤害，造成中度智能障碍、生活不能自理，符合保险合同中关于意外伤害的约定。原告之伤害不在被告免责范围内，故被告应按合同约定承担保险责任。但原告之损伤并不完全符合健乐增额终身重大疾病保险合同中按有效保险金额给付全残保险金的规定，故此项保险金由本院根据原告的实际情况酌定。依照《中华人民共和国合同法》第六十一条一款之规定，判决被告保险公司给付原告王书文健乐增额终身重大疾病保险金15000元及人身意外伤害保险金10000元。保险公司不服一审判决，上诉到北京市二中院。

　　二中院经审理认为，王女士一氧化碳中毒情形不属于保险公司责任免除范围，依据平谷区医院“现生活不能自理”的诊断，可认定王女士目前状况属于分红型健乐增额终身重大疾病保险条款及人身意外伤害保险条款中有关“为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”残疾程度的约定。据此，作出上述判决。（责任编辑：徐艳丽）