医改的第三条道路

http://www.sina.com.cn 2005年11月10日13:51 南方周末

　　杨团

　　自中国改革开放以来，医疗卫生改革一直是社会关注的焦点问题之一，已经引发过两次大讨论。第一次是十一届三中全会时期，当时主要是解放思想，打破坚冰，提出卫生事业也要按经济规律办事。第二次是在1992年，国家确定建立社会主义市场经济体制框架，引发卫生工作如何适应市场经济的议题。现在是第三次讨论，其焦点是：在总资源和人均资源都很紧张的基本国情下，是走完全市场化，建立私人服务产业的道路，还是退回到计划经济，走完全由政府行政控制的道路？是否还存在第三条道路？

无论私人医疗服务产

业，还是计划体制下的垄断医疗服务产业，都有一个共同的特征，就是只存在供方和需方两方之间的关系，不同点仅在于供方代表是私人还是集权。

公共服务产业与私人服务产业、垄断服务产业两者具有结构性的不同，即服务供给者。私人服务市场和垄断的计划市场一样，供需关系都是一对一，而公共服务产业是二对一：两个服务供给者共同为使用者服务。一个服务提供者并不直接生产服务，有时我们也称之为服务规划者或者购买者，负责对这个产业进行规划、融资、(安)排(生)产、评估、管理、监督；另一个服务提供者直接生产服务，我们称之为服务生产者，负责保障服务的内部运作按照规程、成本、质量和数量要求进行，服务的间接生产者及提供者(规划者或购买者)与服务的直接生产者、服务的使用者一起，形成一个连续不断、首尾相接、撞击反射、相互促进的服务提供过程，我们将这样的服务机制称为公共服务机制，将这种机制下的三个主体间的关系称为公共服务产业圈。

改革开放以后，国企割断了与政府相连的脐带，率先成为独立的生产者，接着民营机构大量进入，形成了市场内的经济产业。现在的问题是，我们不仅需要市场的私人产业来生产一般消费品，而且需要市场的公共服务产业来生产公共服务，包括基本卫生服务、养老、教育等。现在，公众对这些领域不满意，说到底，症结在于破除了计划体制下的行政供给制之后，没有建立起市场体制下的公共服务产业。具体来说，政府没能承担起公共服务产业提供者的角色，规划、融资都没有做好，管理、评估、监督就更差，结果让生产者承担了大量公共服务规划者的责任。

究其原因，是没有搞清市场制度与产业制度、私人服务产业与公共服务产业的差别。有人将政府机构进入市场、制定新的市场规则叫做市场化，还有甚者，将国有的卫生公共资产包租买卖的过程界定为市场化。这是将市场制度混淆于私人产权制度，而没有抓住市场的本质——双方公平交易规则。

公共机构并不是不能进入市场。事实上，20世纪中后期就是政府机构进入市场和进一步规范市场的时代。创始于私人产业交易规则的市场概念，完全可以为公共服务产业所用，只要遵循这一原则：无论交易方的身份、地位和实力如何，都要依照市场公平交易的规则行事。

所以，市场化不是私人化，公共服务机构也要进入市场，也可以利用市场规则形成公共服务提供者与生产者的关系，最终，无论私人还是公共机构，都可以在平等的条件下公平竞争，形成与公共服务提供者的常规的生产关系，从而形成公共服务产业。

政府要转向公共服务型政府，需要以新的姿态进入市场，将国有医院从行政附属品的地位解放出来，使之成为市场上独立运作的公共服务生产者，建立起政府与医院之间新的规则，形成公共服务产业圈的常规的市场关系。

在市场这个公平交换、公平竞争的规范的制度下，私人服务生产者和公共服务生产者完全可能结成新的常规关系。公共服务的提供者即政府、或社区与非营利组织，都可能出于成本效益的比较效应而选择效率较高的服务生产者，而不必顾忌这个生产者的产权和经营权是公还是私。在公共服务提供者的安排下，生产者的生产能力成为首选的要素，而生产者的身份已经退居毫不重要的地位。生产者不管是私人的(个体)、政府的(事业单位)、NGO的，甚至企业的、国内的、国外的，都可以在提供者面前竞争，这种活跃的竞争，是保障公共服务质量最重要的因素。

只要生产者活跃起来，公共服务市场就活了，公共服务产业就活了。有活力的产业才能创造出令消费者满意的服务效益。

要使公共服务产业的生产者活跃起来，需要一套新的产业规则。这套规则对于推动市场制度创新有着重要作用。

总之，要看到，今天的市场既不是计划和命令控制下的市场，也不是供需双方完全自由竞争的市场，而是多元主体以多样方式按照自己的目标进行广泛博弈的市场。政府在市场中的地位越来越取决于自己对未来目标的把握和行为，而并非以往权力决定的权威。政府如果不认准自己的公共服务产业提供者角色，不提升自己的认识和能力，不创造与时俱进的新的公共服务产业的市场博弈规则，就会陷入很大的被动。

中国的国情———8亿农民和城乡二元体制的基本事实———决定了中国的社会政策选择空间相当狭窄。中国目前医疗卫生服务体系的问题———卫生服务逐渐在丧失其公共性质，造成一般公众健康利益受损，弱势群体缺乏基本保障，其原因既不是规范市场失灵，也不是民主国家福利制度失灵———中国目前既缺乏规范的市场，又缺乏社会福利制度，而是转型社会中政府专业职能体制的权力快速增长，而来自公众的社区组织化的权力没有成长起来，出现了因社会发展与制衡能力滞后而产生的对专业权力的社会失控现象。

校正这种因社会发展不平衡导致的失控，既不能回到传统垄断权力的行政体制上，也不能走向大力发展私人服务业的私人化、市场化，而是需要探索第三条道路，即构建市场环境和市场规范下的公共服务产业结构的道路。这是一条将中国卫生导向规范的市场与公共福利相结合的道路。

(作者系中国社科院社会政策研究中心副主任、研究员)