病人在付款纷争中病逝

　　医疗保险的最高额度是19.9万元，而一位病人住院5次，花费仅9万元，却一再接到医院的催费通知。为什么医保中心不及时买单？非得让医院随时准备把病人扫地出门？昆明一个退休职工就是在这样的纷争中因癌症病故。最近，他的儿子樊涛愤而把昆明市医保中心推上被告席，认为医保中心恶意克扣医疗费用，这是导致父亲病故的罪魁祸首。

　　医保结算“不合理”？

　　将昆明市医保中心告上法院的樊涛认为，自己是在打一场意义深远的“公益官司”——对医保中心的指控直指整个“糟糕的”医疗保障制度，为普遍“受害”的医保对象讨回公道。

　　樊涛的父亲生前是昆明一家大型国有企业的退休职工，患鼻腔癌后分别在昆明几家大医院治疗，他是昆明市医疗保险的参保人，住院期间办理了《特殊疾病就诊证》。按照昆明市基本理疗保险制度的相关规定，一年内最高能享受19.9万元的医疗统筹基金。

　　樊的父亲最后一次住院期间，云南省第一人民医院多次向樊涛下发催款单。樊涛非常困惑：住院费用一共8.8万多元，距离19.9万的医保上限还有相当数额，医院为什么频频催款？为什么医保中心不能及时承担患者自付之外的90％的费用？

　　樊涛发现，原来医保中心与医院有一个“不合理”的结算模式：总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴。以云南省第一人民医院为例，医保承担的人均住院费用7800元，而医保交到医院手里的费用总量也是恒定的，如果节约了，医保中心对医院有一定的奖励，如果超支，就补贴超支部分的50％。

　　樊涛说，这种结算模式对重大疾病的患者极不公平，7800元的平均额度显然太低；它也让医院心有余悸。在医保的定额下拨之前，医院只能为患者垫付费用，这必然导致延误甚至放弃治疗。因担心“超支”，医疗机构刻意设置种种“障碍”：这类药用不了，那种药不给报——是医保中心的恶意克扣使父亲的病情迅速恶化。

　　樊涛在上诉状中提出，昆明市医保中心应赔偿维权成本1万元、精神和身体伤害的侵权损失10万元、医保支付缺斤少两逃避责任10万元，共计21万元。

　　医保困境

　　昆明市医保中心证实，这是云南省首个患者把医保中心告上法院的案例，在中国也非常罕见。这也是昆明市实施医疗统筹近5年来遭遇的第一起诉讼。

　　昆明市医保中心负责人李建军感到满腹委屈，他说，全国大部分省市实行的都是定额结算、总量控制的结算模式。“参加医疗统筹的企业情况参差不齐，必须在总量基础上进行调剂和再分配，让更多的人看得起病，住得起院。医保中心承担的正是调剂功能。”而昆明市三级医院人均医保额度是8500元，已经远远高出全国的平均水平。

　　昆明市医保结算3年前曾实施后付制，即病人先看病，再结算。它的弊端很快便显现出来：“事后监督”造成医疗费用直线上升，无法控制医保基金的总量平衡，无法抵御基金风险，更不能增强定点医院的节约意识。李提供的数字显示，2002年，昆明市的住院率就高达14.5％，人均住院费用增长近千元，远远高于北京等大中城市的水准。“如此发展下去，有限的统筹基金将面临崩盘危机！”2003年10月1日，昆明市医保中心正式推行“总量控制、定额结算”的住院结算模式，对19家定点医院的总量和定额做了规定。

　　“现行的结算方式就是为了限制浪费——医疗机构无限追逐商业利益导致医疗费用虚高。”李建军解释，夺走樊涛父亲生命的是癌症，怎么会是已经承担了医疗费用的医保中心？

　　记者在昆明各大医院采访时发现，医保、医院之间存在着尖锐的矛盾；一些大医院甚至公开承认：拒绝接收医保病人，尤其是市医保病人。

　　昆明医学院第一附属医院医生王兵（化名）介绍：“我们一直在贴钱。医保中心的钱迟迟入不了医院的账，现在，市医保还欠医院不少钱。有时候病人的医疗费就快到定额上限了，怎么办？催费、劝病人转院是一个通行的办法……由于定额太少，超支部分患者又拿不出来，医院垫付就成了家常便饭，如果多几个重病患者，能活活把医院拖垮！”

　　医疗浪费却被更多的医生默认：重复检查、反复开药是医生、科室和医院获得最大收益的法宝。否则，层层分解的创收任务就很难完成。但即便如此，一些大医院仍有苦难言：支出太多、公益性救助（逃避医疗费用）者太多，医保不到位……医院同样四面楚歌、压力重重。

　　据新华社