清华大学公共管理学院杨燕绥教授在论坛开幕式上发言

　　人民网11月28日讯以“全面构建和谐社会，维护群众健康权益”为主题的“2005中国医院院长高层论坛”11月26日在人民大会堂隆重开幕。清华大学公共管理学院杨燕绥教授在论坛开幕式上发言。全文如下：

　　各位领导、各位院长、各位朋友，下午好！刚才李玲教授讲到人民日报海外版的感谢，我也有同感，在这里表示同样的心情。我是第一次参加这样的院长论坛，所以讲的问题可能跟医院内部管理有一点差别。我主要想跟大家交流一个问题，就是医疗服务管理模式现在的挑战和变化。我们回顾过去，现在医生提供医疗服务这种行为，在过去是医生自己来管理，那个时候行乡走医的医生自己管理，谁信任他就开门请他进来，不信任他就进不了人家的家门。我们后来形成了医院管理，医院管理医生，当然有些国家走另外一个模式，医生自己是独立的群体，有医生同会，所以跟医院之间是一个合作的问题。但即使这样也需要跟医院合作，一旦在医院的平台上提供服务，他也要服从医院很多的管理和制约。但是现在我们的社会已经是一个知识经济时代，是一个网络的时代。我们发现对于医疗服务提供行为的制约和治理模式，已经向更加开放，是一种社会化的治理模式发展。我们中国制定自己的战略和医院在制定自己的发展战略的时候，是不是可以关注这一点？关于这个模式的创新，我主要讲两个问题，前面我们交流两个概念，一个是公民健康，一个是医疗服务管理。

　　刚才李教授讲了公民健康和一个国家经济发展的问题。现在公民的健康是一个国家竞争力的基石。保障公民健康是一个多环节的社会工程。需要从提供卫生的生活环境、对公民进行健康教育、定期的健康检查这样的一些环节做起，每减少一个人患病，实际上整个公共卫生的成本都要降低很多。疾病治疗、康复训练，治疗后不能恢复的人的长期护理，这其中疾病治疗是最滞后的，也是成本最高、最关键的环节。公民健康应该从以上六个环节建设，涉及到公共卫生、医疗制度、医疗保险等等多项制度。实际上是一个社会工程，这些在中国在过去的20年里被我们忽略了，现在需要奋起直追。关于医疗服务管理，在美国哈佛大学，肯尼迪政府学院有一个非常完整的概念，叫“服务管理”，不像我们现在讲的一个饭店一个医院都有对服务的管理，这个“服务管理”强调了一个21世纪计算机时代，人们随着生产力水平越高，人们的分工越细，人与人之间的需求越来越深入，每个人都在为别人提供服务，。对中国的传统理念，服务是伺候别人，其实服务是一种社会交流。所以在这里，强调的是服务是产品。这种产品在使用的时候和交易的时候，是服务提供的时候。因为产生了一个服务员是一线经理的管理模式。因为服务产品交易就是在提供服务的一瞬间。过去传统讲的经理是什么？经理成的后勤保障。强调第一线提供服务人员的心理、理念，能力、素质使这个管理得到好的效率。

　　医生的服务应当是服务管理当中的标杆，因为医生的服务面对的对象不是一般的交易。是人的健康和生命。医疗服务涉及环节特别多，不像我们买东西可以当时一次交易结束。需要很多环节，而且需要一个周期，可能是比较长的周期内发生。有哪些环节忽略的话，这里会发生道德风险和成本问题，等等。因为它是一个最难管理的事情。因此医疗服务应该成为全面发展服务业的标杆。需要创造一种高端的管理模式。我谈一下现代发展需求医疗服务管理模式的新动态。应当说对医疗服务的管理模式，现在的动态一个是医院内部的治理模式，咱们没有PPT，我本来有一个结构图，对一线医疗服务治理的从院长一直到医辅，一直到行政后勤等等，他们医生之间形成什么样的关系，是一个内部的治理机制。这个可以相对解决一部分问题。现在随着网络时代的到来，又形成了医院外部的机制，所以内部是一个三角的结构，外部是四个圈的结构。外面的辐射力逐渐到医生的结构。内部要处理好医生、医院、院长的关系。中国的医生不是独立的行业，医生是医院的人，中国的药品的使用、设备的使用、成本的控制，都没有形成社会的治理机制。药品问题、医院问题、设备问题等等都集中到了医院身上。我非常理解现在的院长是非常不好当的。医院管理的刊物上，把院长比作专家、经营者、创新者，所有走在前面的角色的词都用在医院院长的身上。我非常理解这一点。

　　各方面现在都在打院长的屁股，有时候院长解决不了那么多问题。按照发展趋势，在医院外部也会有一个治理结构，随着这个治理机制的形成，院长的工作可能会稍微轻松一些。首先还是医院的内部，在内部的管理有治理医生的问题。网上有一篇文章，中国人在21世纪需要有一点信托精神，这个是非常好的。我个人是研究公共管理社会保障的法学教授，我对信托这个问题非常感兴趣，我认为这是21世纪社会生活的亮点。研究医生的道德伦理和知识的过程中也确实需要一些信托的概念。这里的信托不是养老金，这里的信托是人的健康。医生是患者健康的信托人。对医生的理念和管理，包括他们的工作过程，这是我们构建医院内部治理机制非常重要的领域。按照信托的原则，作为信托是把别人的财产、生命、健康托付给医生。只能按照服务单位规定领取佣金。把医疗服务的管理单元化，对医生建立一个综合的佣金制的薪酬制度，使医生真正成为人们健康信托人的治理结构。我们还知道，医生是人力资源成本最高的，而且医生的服务跟所有的服务都不同的就是医生自己掌握信息，我们通常会讲信息不对称，这种不对称通常是自上而下的不对称。医生掌握的信息最多，在第一线要做决策，在工作台上要组织信息，要跟病人分享信息，而且要做决策，在这样的服务性质的领域里，我们医院的治理结构，有很多模型，现在作出很多的研究，很多模式，作为医院的治理结构，什么是最突出的？我觉得还是医生，强调医生。世界上医疗卫生体制相对成功的是新加坡，确实是用个人授权制和医生的责任制把双方治理好了。医院的治理模式和人力资源的管理，还是要做到医生在第一线的自律机制，在医生的自律机制上下功夫，因此形成一个三角形的治理结构，就是院长是处于三角形的底线的核心。我们有很多很好的医院，新加坡的两大医院都不是医生做院长，都是专门的MBA做院长，他们心甘情愿讲，我们的工资是医生的60％。

　　院长是底线的核心位置，两端延伸出去的是医辅和行政，形成医院的底盘。这样的话，无论医生是医院的人，还是独立的个人，无论这两种体制哪种情况下，以院长为核心的两端医辅和行政都是三角的底盘。按照这样的情况往上走，一个是支持医生，另外一个产生的功能是制约医生。医生会有他的团队，医生也不是一个人工作，作为医生来讲以他为核心。在以院长为核心的底线产生医辅行政两端，一个是支持一个是制约，最后这个三角的顶端是医生和医生的团队，这样形成了医院内部的治理结构。外部的治理结构不是一个三角，是四个圈的治理结构，因为现在是网络知识经济时代，我们发现如果说医生为核心的话，医生外面形成了一个医院内部的治理模式。现在在医院外面又形成了第三方支付的治理模式。社保、商保都是第三方支付。

　　我们的社保因为是政府主办的，社保谈判能力比较行，社保保得比较好的一些中小城市医院的压力是很大的。但是这是一个发展趋势。我个人认为更需要社保和医院之间共同商量问题，如果仅仅从外部说，人头加人次不够的话，就不付钱了，这样也有消极的方面。从世界卫生组织到中国的十一五规划，一个非常重要的目标，就是让人人都可以参与到医疗的计划当中去，如果这样的话，我们医院面对的病人越来越多，他们是医疗组织的，什么合作医疗、医疗保险、商业保险，会出现一个强大的付费方跟医院谈判。在第三方付费的治理结构的外圈，现在出现了管理型医疗。