《健康保险管理办法(草案)》

　　第一章总则

　　第一条为促进健康保险的发展，规范健康保险的经营，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本办法。

　　第二条保险公司开展与健康保险相关但不承担保险风险的委托管理服务，不适用本

　　第三条本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。其中：

　　疾病保险指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。

　　医疗保险指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保险保障。

　　失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保障。

　　护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。

　　第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

　　长期健康保险指保险期间一年以上，或者保险期间不超过于一年但是提供保证续保责任的健康保险。

　　短期健康保险指保险期间一年以下(含一年)，且不提供保证续保的健康保险。

　　保证续保指保险公司按照产品条款约定，允许被保险人在保险期间满期后无需再次核保即可续保的责任。

　　第五条医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

　　费用补偿型医疗保险指根据被保险人实际发生的医疗费用支出确定保险金的医疗保险。

　　定额给付型医疗保险指按照合同约定金额给付保险金的医疗保险。

　　第二章经营管理

　　第六条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。

　　依法成立的财产保险公司和其他保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。

　　第七条保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件：

　　(一)单独核算健康保险业务；

　　(二)建立健康保险精算制度和风险管理制度；

　　(三)建立健康保险核保制度和理赔制度；

　　(四)建立健康保险数据管理制度；

　　(五)配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；

　　(六)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

　　(七)保监会规定的其他条件。

　　第八条保险公司不得聘用有违规记录的健康保险核保人员、理赔人员和销售人员。

　　第九条保险公司应对健康保险的核保人员、理赔人员、销售人员等从业人员进行健康保险专业培训。

　　第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

　　保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构进行合作，不得损害被保险人的合法权益。

　　第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络，约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。

　　第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理要求作为给付保险金的条件。

　　第十三条保险公司应高度重视健康保险被保险人的隐私保护，建立客户信息管理和保密制度。