另类医院进行限价改革 费用低廉病人不愿出院

　　（经济观察报）

　　还有三天，17岁的女孩张艳就能治愈出院，她的家人一直悬着的心总算放了下来。刚进医院的时候，她的母亲杜传玲还忐忑不安——唯恐付不起住院费，主动找到护士长要求住在走廊里。因为高昂的医疗费，女儿的先天性心脏病已经耽误了十多年。

　　他们所在的医院是山东济宁市医学院附属医院(以下简称济医附院)。当张艳母女来到这家医院时，她们发现病房里挤满的都是像她们一样从安徽、河南、山西、黑龙江，甚至广东、青海等不远千里而来的病人和家属。

　　他们来到这里的主要原因是因为这里的治病费用，比别的地方要低很多。济医附院是一家公立医院，最近对128种单病种实行了限价改革。与传统的按照项目收费的方式相比，这里的医疗费用平均降低1/3。

　　但有些时候，这家医院却左右为难。医院党委书记朱玉久坦言，限价前，病人怕多花钱，都急于出院；限价后，部分病人知道反正不多花钱而以各种理由不愿出院。

　　小张艳治病

　　张艳家住日照市东港区东陈曈乡，父亲张守余是一个民办教师。

　　4岁那年，张艳被诊断出患有先天性心脏病。当时大夫就告诫说，心脏病年龄越大危险越大，应该立即手术，但那时，六七千元的医药费对于张艳一家根本无力负担。

　　眼看着小张艳一天天长大，身体却每况愈下。由于心脏供血不足，张艳经常感到心跳剧烈，每天必须靠药物来维持。以前唱歌很好听的小张艳，因胸闷、呼吸不畅，已经沙哑得连话都说不清楚，有时晚上只能靠坐在床头睡觉。稍微剧烈的活动都可能使她晕倒。

　　两年前，张守余民办教师转正，收入提高到每年3000多元。为了不再耽误孩子的病情，杜传玲每次看到医院广告就记录在一个蓝皮本上，可当母亲和小张艳拿着辛辛苦苦积攒的8000元钱跑遍了蓝皮本上的十多个医院后，杜传玲一家又陷入了绝望——随着医药价格的高涨，心脏手术费用也攀升到3万到5万元不等。

　　“因为孩子的病，我已经七八年没有添过新衣裳了，他父亲也成了‘特困教师’。”一谈起这些年来的经历，杜传玲就忍不住落泪。当她得知，济医附院实行单病种限价，像女儿这样的病只需1万元时，杜传玲考虑再三。最终她拿出了家里几乎所有积蓄和从亲戚那里借来的1万元，希望能挽救女儿。

　　“心脏外科一共有111张床位，目前已经增加到150张。实行单病种限价以来，每天平均有20多个全国各地的患者来到医院，而每天医院最多只能做5例手术。”心脏外科主任徐向明告诉记者。

　　心脏外科是济医附院最早实行病种限价改革的科室。

　　与如今的火爆场面相比，2004年之前心脏外科却是另一副景象。徐向明主任介绍说，当时，心脏外科的病床空置率能达到40%以上。2003年全年的手术量只相当于2005年的一个月。

　　“当时一个最简单的心脏手术，医院也要1.7万元的收费，这对于经济发展相对落后的济宁及周边居民，确实太高。甚至有的病人家属背着花生，一边陪病人看病，一边睡在马路上筹款。另一方面，医院病床闲置，医疗资源得不到完全发挥。”徐向明说。

　　心脏外科的试点

　　这也是促使心脏外科首先进行单病种限价改革的初衷。

　　2004年2月，徐向明首先向院长武广华提出了尝试单病种限价的想法以解决医患双方的供需矛盾。但由于当时对能否限制医药费用、医院收入是否会下降、医疗人员有无抵触等情况并无把握，院长武广华决定——只在心脏外科内部悄悄进行限价试点。

　　“没想到限价后的第一例心脏手术竟然就花超了。”徐向明回忆道。当时，徐向明与同事选取了房间膈缺损、室间膈缺损等几个单纯病种，并就每个病种近两年来30多个治疗病例逐一研究。在保障治疗质量和安全的前提下将多余的药物和检查剔除，制定出了一套包括所用药品、检查项目、住院天数、手术麻醉方式等详细的临床治疗方案。经过测算，他们将这几种病限价为1万元，超过的部分由科室承担。而此前的平均费用是17580元，降价幅度40%以上。

　　“第一例病人出院后一经测算，居然多花了3000多元。调查后才发现，治疗中本不需要的极化液竟给患者使用了近一个星期。”徐向明说。

　　在接下来的手术中徐向明发现，单纯在心脏外科实行限价并不能保证每一例手术都能得到有效控制。由于日常与心脏外科有业务联系的麻醉室、手术室和ICU等5个部门没有统一的限价意识，使得心脏外科30个病例有8个超过了标准。后来，在医院的支持下将5个部门进行捆绑、统一执行限价，才使得限价制度顺利进行。

　　虽然2004年上半年因限价试点心脏外科亏损30多万元，但经过完善限价方案后的下半年心脏外科就已经开始赢利。更为重要的是，限价病例中就医费用降低了40%以上。其中，药费平均由以前的1825元降到1015元，降幅为44%；手术材料费由平均7399元降到3815元，降幅为48%。

　　价格下降的背后

　　单病种限价，就是对医疗费用实行总量控制，首先设计某一个疾病的临床治疗方案，包括诊疗常规、手术方法、手术当中使用的材料、住院时间等细节，然后审计处、财务处再根据方案计算出来一个包含医院利润的价格。病人在手术之前就可对治疗中该做哪些检查、该用什么药物一目了然。

　　而目前，传统上的按项目收费的方式，患者按治疗费、医药费、手术费等各个项目累加付费，所发生的这些项目基本上由医院说了算。加之对行医规范缺乏有效监督，乱用药、用贵药和过度服务的随意现象无法控制。

　　由于单病种限价在心脏外科试点效果良好，2004年4月医院决定，全院19个科室正式对外首批推出69种单病种的限价服务。2005年，限价病种再次扩大到128种，占常见多发病的70%。

　　“单病种限价表面上看是价格的下降，其实质是医疗行为的规范。”济医附院院长武广华说。单病种限价是医院对患者的一种承诺，迫使医务人员提高业务水平和责任心。如果诊断失误，或者治疗质量不过关，势必要增加病人的住院天数，这几天的费用就是亏损。

　　一般来说，药费通常占到医院总收入的50%以上，如果药物的价格无法相应降低将直接吞噬单病种限价的成果。药品采购办公室主任张雁南介绍，济宁市医院药品招标采购的中标价一般要低于政府定价10%左右，而在济医附院有个特别的原则，采价应在一般医院中标价的基础上再下降5%-15%。对于每月使用数量最多的药品要在下次采购中再降低5%-15%。同时，药品采购办公室几乎每周都有专人监控药价的变动，一旦发现同一规格、价格更低的药，立即进行调整。

　　经过多个环节的压缩水分，在《药品价格表》上列举着几种价格的比对：氧氟沙星(0.2×100ml)政府定价8元，医院零售价只有4.6元；头孢曲松钠政府定价为10元，医院的售价为3.68元；能量合剂每支，济宁医院的中标成本价为47.2元，济医附院零售价仅为29.7元。

　　药品的超标使用一直是医疗价格虚高的主要原因之一，很多药品虽然售价低廉但却被医生打入冷宫。济医附院为此设立了药品的三线管理制度。即药品按照价格和疗效分成三个等级，普通医师均可使用第一线药品，二线药品只有主治医生及以上人员有权使用，较为昂贵的第三线药品只有得到副主任医师及以上人员的同意才能使用。在医院最近一周一次的内部检查中，神经外科的一位医生就因为越权用药被处罚了1300元；骨科的一位医生则被扣了2600多元，几乎相当于他一个月的收入。

　　“药品采购和使用的规范，不仅直接为限价改革提供了支持，整个医院的医疗成本也大幅下降。”陈玉芹告诉记者，一般来说，药品费用能占到大多数医院总收入的一半以上，而济医附院只占33.9%。这在整个山东省的医院当中是最低的。

　　公益与市场

　　单病种限价是借鉴国外的一种医疗付费方式。北京医科大学周子君教授说，在国外对病种实行限价是一种发展趋势。相比而言，在政府监管之下由按项目收费转变到按照病种收费，既能保证患者的利益，也能使医院有一定的利润空间，社会效益与经济收益可以实现相对的平衡。

　　我国部分省市的医院也曾就个别病种进行过试点。但在实施中往往会陷入到，医院担心亏损而把限价抬得过高，过高的限价又起不到降低医疗费的初衷。武广华说，曾经有一家医院将常见的单纯性阑尾炎作为单病种限价，奇怪的是在一年内医院竟然没有诊断出一例单纯性阑尾炎患者。

　　济医附院由于地处经济相对落后的济宁地区，病源较少。如心脏外科，能做得起心脏手术的都去了大城市的医院，当地大多数患者则因收费高昂而望而却步，所以济医附院改革的动力反而较大。这也是为试点从心脏外科兴起的原因之一。显然，济医附院的医疗管理水平、经济收益等各个环节都经受住了考验。

　　在2004-2005年10月期间，济医附院收治单病种限价病人4509人次，医疗费用平均降幅达33%，为患者节省费用累计达800多万元。与此同时，医院病源大幅增长。2005年1到9月比去年同期门诊量提升了14%，出院病人增长了25%，手术病人增加了34%。

　　“医院今年的利润率将比2004年提高2%。”院长武广华说，“以前做一个急性阑尾炎手术需要3000元，医药利润可能只有500元。但现在医院通过压低药品的进价、剔除多余的检查和药物，虽然患者只需付2200元，但医院的成本可能只有1500元。”

　　单病种限价在济医附院是一个成功的尝试。不过，在尚未正式出台的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》7月份讨论稿中，对于降低医疗费用，提出要酝酿以“取消公立医院医疗机构药品收入加成，实行医疗机构按照实际进价零售药品”和“试点城市对所属公立医疗机构实行‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助’的运行机制，统一管理医院的资产和投入”的试点办法。

　　业界担心，取消医疗机构药品收入加成虽然可以降低医院的利润，但很难防止医院药品采购成本不上涨和医生因个人利益为患者开高价药的可能。同时，政府如对医院实行“超收上缴、差额补助”的运行机制确保非营利性，是否可能出现大量医院需要国家投资？医院是否会由于缺乏积极性而变得效率低下？