邯郸一医院骗保九十余万元事件追问

　　省劳动和社会保障厅日前通报一起医院骗取医疗保险基金案件：邯郸市劳动保障局医疗保险管理部门接到群众举报，反映医疗保险定点单位邯郸市第二医院罗成头分院骗取医保基金，给医疗保险基金造成一定损失，严重损害了医疗保险在群众中的形象。

　　省及邯郸市医疗保险管理部门立即对此进行了调查。现已查实这家医院采取涂改发票、病人不住院虚额计入医保费等手段，向邯郸市医保中心多申报医疗费用911513.6元。目前，该医院骗取的医保基金已经被追回，该医院的医保定点资格已被取消，主要责任人已移交司法机关处理。

　　事情败露后，人们不禁要问：小小罗成头分院何以能屡屡得手呢？

　　日前，记者带着这一疑问进行了调查采访。

　　1、狠宰患者专注骗保

　　1月6日上午，小小的邯郸市第二医院罗成头分院门前冷冷清清。

　　分院更像是一个诊所，坐落在邯郸市军队离退休干部第一休养所一楼西部，现有十几张床位，9间房，5名正式工作人员。病房内病床上盖着白色的床单，看起来好久没有人使用了。

　　据知情人士介绍，为服务第一干休所，1983年邯郸市第二医院便在这里设立了外派门诊，后来改为分院。2000年，邯郸市第二医院派李某到分院担任领导。分院每年要向干休所交纳一定的租金。

　　但也从此开始，在该分院就诊的干休所老干部心里开始出现被“宰”的感觉。

　　“我们分院主要是为这些老干部服务的，平时外来患者很少。医院最忙的时候，也就是为这些老干部进行季节性保健输液，但与以往比，同样的治疗，医药费用却明显增加。比如住院，本来是2000元，结果开出收费单据却变成了3000元。后来这些老干部就跑到附近其他医院去了。”一位不愿透露姓名的工作人员告诉记者，李某来之后，他们几乎没有发过奖金，而且从2004年4月份开始到现在，他们连工资也没有拿过。而作为分院负责人的李某一再向他们说，分院没有钱。

　　2003年5月，在李某的积极活动下，罗成头分院申请为邯郸市医疗保险定点单位。

　　也就从这时候开始，分院工作人员发现一些患者向李某索要自己的医保卡，但李某一拖再拖，就是不给。“后来有同事告诉我们说，李某拿着这些卡刷套医疗保险基金去了。跟一些熟识的患者聊天，发现他们有的知道一两次，有的甚至不知道自己的医疗卡被刷了三至四次。有的甚至就不知道自己一年下来在这里‘住’了100多天的医院。”

　　因为医保支付需要病历，后来李某聘请了一位学医的男青年，让这个没有处方权的“医生”专门写病历。

　　“自从成了医保定点单位后，干休所近百名老干部，来我们这里的几乎就没有了。分院领导主要工作成了找卡骗取医保基金。”该人士叹气地说，听说邯郸市二院正与干休所接洽，结算分院跟他们的账目和债务，过几天他们就要撤走。

　　2、心存侥幸欲盖弥彰

　　其实，2004年底邯郸市医保中心发现一些医院申请的医保基金出现异常现象，并组织相关人员稽查，结果发现包括罗成头分院在内的5家医院存在问题。

　　“我们要求这些医院必须在这一年年底前把骗取的医保基金吐出来，否则严惩不贷。结果只有罗成头分院一直没有动作。”市医保中心主任李根深认为，这更加大了医保中心对其查处的决心。

　　曾经带工作人员调查该分院骗取医保基金的邯郸市劳动和社会保障局医保处处长常文利告诉记者，后来李某交上了分院的账目和票据。

　　“但是第一眼就能看出来这些大部分都是假账。”常文利说，有的票据用的是更新款式前的1999年样式，有的甚至可以看到明显的票值刮涂改抹的痕迹。“即便是用复印机复印下来不看原件，也能看出涂改的痕迹。这种造假账的手段很拙劣。”

　　据介绍，按照医保中心稽查小组对2004年该分院全年真假账目的清核、梳理，发现该院向医保中心申报医保基金1001910.2元；合计申报1040952.2元，减去该院实际购入药品129438.65元，向市医保中心多申请医疗费用911513.6元。

　　更令查办人员感到可疑的是，为掩饰账目造假，该分院提供给医保中心的全部账目以及购销药单据竟然全是与医保发生关系的数额。

　　“一个门诊接待的患者不可能只有医保职工，还应该有一般病号、门诊病号和公费医疗。他们难道在一年内治疗诊治的患者都是医保职工？”稍有常识的人都会对此感到不可思议。

　　“在我们提出警告要求限期退回被骗医保基金时，明确表示如果全额退还既往不咎，如果负隅顽抗，则严惩不贷。”据分析，罗成头分院负责人之所以仓促间把一套漏洞百出的假账和票据提供给医保中心，说明她心存侥幸。

　　罗成头分院到底套了多少医保基金？因为罗成头分院账目不全，财务管理不明，已经进入司法程序的这一事件正在追查之中。但是人们至今不解的是，一个管理如此混乱的分院何以能够依靠简单的手段，屡屡骗取医保基金呢？

　　3、谁的卡被刷来刷去

　　要骗取医保基金就需要有患者，代表患者身份的只有一张小小的医保卡。

　　邯郸市医保中心有关人员告诉记者，他们曾经通过电话查询了一个患泌尿系统感染的参保人员，该单位人称，所查参保人员一直上班，在2004年并没有住过院。

　　据知情人士介绍，除了一些参保人员的医保卡被罗成头分院私下刷用外，还有一部分参保人员主动把自己的卡交给了罗成头分院使用，并且从中获取好处。

　　“对于一些轻易不住院的参保人员来说，医保卡如果在这一年内不用，里面的金额便没有任何价值，本来是自己的钱却享受不到实惠，谁不觉得亏呢？”常文利分析，骗取医保基金的人中还有一些便是自己主动找到医院或者药店，要求变通使用手中医保卡的。

　　在罗成头分院事件中，该院个别工作人员向记者透露，分院负责人所使用的医保卡有一些就是从亲友那里借来的。

　　“因为刷卡联网电脑在分院负责人和会计两个人所在的那间办公室，我们不清楚具体情况。”个别工作人员如是说。

　　当发现医保基金被套取后，邯郸市医保中心及时停发了对罗成头分院申请的基金支付。同时对不足部分通过扣发其连带责任单位邯郸市第二医院的医保基金，得以弥补。

　　另有医院内部工作人员透露，在申请下医保定点单位伊始，罗成头分院连通邯郸市医保网络前，作为负责人的李某曾以分院经营困难，职工发不起工资为由，说服有关人员，到邯郸市第二医院刷卡申报医保基金。

　　4、骗保为何易如反掌

　　“如果按照罗成头分院提供的病历、单据、患者姓名等字面上的东西核查，与医保中心支付的基金数额没有任何出入。也就是说假如罗成头分院造假造得高明些，依靠我们现有的行政职权以及人力状况和制度设置，是查不出造假骗保问题的。尽管我们可以怀疑，但是却找不到证据。”邯郸市医保中心副主任薛向东分析认为，在医院、患者和医保中心三者之间，前两者都是利益体，只有医保中心是支付者。而且，涉及费用全部发生在医院，再加上一些参保人员和医院结为一体，骗取医保基金很容易。

　　在各类保险中，只有医疗保险存在最大不确定性，发生金额、时间都是难以预料的。而面对众多定点单位，没有建立健全的财务制度的单位更容易由一个人说了算，骗起医保基金来方便得多。

　　作为邯郸市较大的医院，邯郸市第二医院应该负责起对罗成头分院的监管以及相关制度的建立。但罗成头分院何以能顺利地由一个人把持，操作套取医保基金呢？

　　记者在采访中发现，很多人无意中提到罗成头分院与邯郸市二院在经济利益上是承包关系，李某便是承包人。采访中，罗成头分院现在滞留的职工告诉记者，他们的人事关系现在还在邯郸市第二医院，工资奖金却从罗成头分院经营收益中获取。

　　一位罗成头分院职工私下告诉记者，他在这里工作好几年了，没想到个别人利用这个小小的门诊式的医院，竟然轻而易举地骗取了这么多医保基金。

　　□本报记者周丽张许峰[发自邯郸]

　　链接

　　侵蚀医保基金四大“小动作”

　　■编造病名也要住院

　　住院结果是真实的，但参保人或医生提供虚假证明，捏造入院原因，为了达到以医保患者住院，花费医保基金的目的。

　　[表现]

　　认定外伤(交通事故等)，故意说成自伤或无责任人的无意伤害；外伤性脑出血被描述成脑中风；先有外伤后抽搐被描述成癫痫持续状态。

　　■医院大动药品脑筋

　　个别定点医疗机构或药店在利益驱动下，凭其专业性和垄断性诱导医保患者自费或多花费个人账户，以便套取医保基金。

　　[表现]

　　1、将医保可用药换成非医保用药(患者自费用药)。

　　2、将不属于医保支付项目转换成医保支付项目。

　　3、诱导参保患者使用医保目录外药品、医保范围外治疗项目。

　　4、诱导参保患者住院期间(到门诊或外院)现金开药、检查。

　　■分解住院多算费用

　　在目前医疗保险管理部门与定点医疗机构以住院人次平均结算标准进行结算的方式下，定点医疗机构采取“分解住院”等方式以获得更多的结算费用。

　　[表现]

　　1、分解住院：参保人住院治疗一段时间，未达到疾病出院标准，医院采取各种方式诱导参保人出院，然后隔几日或当天又重新办理再次入院；或参保人住院1次，医院书写2份住院病志，即住院期间办理一次假出院。

　　2、不合理检查、治疗、用药、收费。为追求更多的经济效益，医院和医生的收入常与其所提供的医疗服务数量相关联，于是多检查、多用药似乎成了诊疗常规。

　　3、病种转换：定点医疗机构有意或无意间将结算标准低的单病种(或普病)转换成高结算标准的普病(或单病种)。

　　■冒充他人刷医保卡

　　以挂床、冒用他人医疗卡、证等行为住院，侵占医疗保险基金。

　　[表现]

　　1、挂床住院：参保人住院后不在床，小病大养，一人住院开药，全家受益。

　　2、使用他人卡、证住院，检查过程中发现非参保患者冒用参保者卡、证住院。

　　3、参保人病症属实，因故未入院，医疗机构以他人代替病人应付医疗保险管理部门实时检查。

　　文/郭晓风 葛巍

　　数码

　　■12915万人

　　来自劳动和社会保障部的消息，截至2005年底，我国参加医疗保险人数已达到12915万人，比2004年增长1431万人。

　　■5万多家

　　据劳动和社会保障部有关人士介绍，全国医保医疗机构目前已经达到5万多家，定点药店达3万多家。

　　小资料

　　基本医疗保险制度基本医疗保险制度就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

　　■国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。

　　■城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

　　■医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。