如何管好百姓"救命钱"

　　---个别医院骗取医保基金引发的思索

　　邯郸市第二医院罗成头分院骗取医保基金事件的发生令不少人震惊，但医院骗取医保基金的事件却不是孤立的现象。

　　就在这个事件发生的前后，不断有此类事件见诸报端。如连云港市矿山医院以虚开

　　医保基金是老百姓的"救命钱"，参保者在因大病发生出现高额医疗花费时，医保基金将作为"救命钱"保证其"有病可医"，然而却有一些医院和个人打起了医保基金的歪主意。一系列医院骗取医保基金事件的发生，再一次引起了人们对这一问题的关注与思考。

　　1只猫面对1000只老鼠---人力不足凸显监管难题

　　"1只猫面对的是1000只老鼠。"邯郸市医保中心副主任薛向东向记者吐露出监管难题。他对记者说，目前医保部门的编制多是在医疗保险制度建立之初定的，随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加，医保部门的工作量不断加大，而人员方面却没有增加，因此人手不足是医保部门面对的普遍难题。以邯郸市为例，目前医保中心的稽查人员只有3人，而医保定点机构为116家，参保职工有20万人，这3名稽查人员除了要负责全市116家定点医疗机构的稽查工作之外，还要负责6000份参保人员手工报销的稽查和审核工作，监管力量明显不足。"为了解决这一难题，医保部门从社会招聘了6名人员帮助稽查，从一定程度上缓解了这一矛盾，但总的来说，这一矛盾仍比较突出。"

　　此外在监管过程中，医保部门普遍遇到了一个手段难题。薛向东对记者说，按照有关规定，稽查人员只能查医疗机构的住院人次、住院天数、病种费用、病历以及医院的费用明细，单依据病历和费用明细去查有没有不合理的收费是基本查不出来的，因为医院的病历是可以修改的，一般修改后的病历与费用明细是相吻合的。一般来说，查药品的进货与销售情况能比较清楚地掌握医疗机构是否有虚开发票的现象，但是查账是不被允许的，这种稽查手段的单一在一定程度上影响了稽查的效果。

　　医保定点机构鱼龙混杂---准入门槛还需规范提高

　　随着医院不断增多，一些技术条件或硬件设施较差的医院不受患者欢迎，其消费者资源大大减少，因此医保基金事实上已经成为这些医院重要的经济来源。于是这些医院总是拼命"花完"当年的医保基金配额，有的医院甚至采用虚假记账、"挂名"住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法骗取医保基金，不合理的医疗费用急剧膨胀。

　　"查出问题的多是一些小医院。"薛向东对记者说，有些小医院就几个人、几张床，核心人物就一个院长和一个会计，没有什么财物制度，甚至没有像样儿的账目，这样的医院本身就不规范，也比较容易出问题，出了问题查起来也有一定的难度。这一现象让人们不得不关注医保的门槛问题。

　　在这方面，劳动保障部门做了一些规定，但门槛儿比较低，按照现有的规定去套，一般的医疗机构都符合要求，因此，在医保机构的准入门槛儿方面，可以说没有设防。由于准入门槛儿很低，形成了现在医保定点机构鱼龙混杂的局面，这给有关部门的监管带来了一定的难度。

　　"准入的门槛儿还是应当适当地抬高，比如应要求医疗机构有健全的财务制度和药品采购制度等。"薛向东说。

　　对于此类难题，劳动保障部有关负责人表示，医保部门应利用医疗保险信息管理网络，重点对医疗机构住院人次、人均费用、病种费用、住院天数进行动态监控，并把监控结果与监督检查、信用等级评定和考核结算挂钩。

　　也有一些专业人士认为，在基本医疗保险制度中，应建立信誉机制。而这个机制的建立，靠的就是医保经办机构对定点医疗服务机构监管的数据公开发布。通过发布，让参保者了解哪个医院看病贵，哪个医院服务好，靠市场信誉和竞争的力量，使医疗服务机构加强自律。

　　生存压力挑战道德底线---法律法规漏洞亟待填补

　　据了解，世界上一些实行医保制度的国家，对医生都有一整套严格的监督体制。比如在英国，对全科医生有着严格监管体制，为了饭碗，医生不敢做小动作。而在我国，监督方面有着些许无奈。除了人员方面的不足之外，法律法规的缺失给监管带来了难度。邯郸市劳动和保障局医保处处长常文利告诉记者，对于查出问题的医疗机构只能是取消其定点资格，因为目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权，因此，在处罚方面，没有力度，换个角度说，医疗机构在医疗保险方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎没有风险。

　　邯郸市第二医院罗成头分院骗保事件发生后，邯郸市在这方面做了一些尝试。比如对于市本级医疗保险的结算实行了均值结算的办法，即由有关部门对定点医疗机构进行综合分析，划分不同类别，并测算出当月上报医疗费统筹基金支付平均值，各类定点医疗机构当月人均发生的医疗费用在平均值标准内的按实际发生额予以支付，超过平均值20%以下的由定点医疗机构负担超出部分的60%，经办机构负担其余的40%，根据医院的类别和不同的病种测算出医疗费用的平均值，超过支付标准20%以上的由定点医疗机构全部负担，个人账户部分据实拨付。这个办法的实行，在一定程度上遏制了侵蚀基本医疗保险基金现象的发生。

　　"从根本上说，有关部门应尽快填补法律方面的空白，以便确保医保基金的合理使用，而在控制医疗费用支出不合理上涨方面，医保部门也应当建立相应的机制。"常文利说。

　　文/本报记者 周丽 张许峰