社区卫生体系发展政府和市场缺一不可

　　早报特约评论员 李华芳责任编辑 魏英杰 刘景 任大刚

　　国务院日前审议并原则通过《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求鼓励社会参与，到2010年在全国地级以上城市和有条件的县级市，基本建立起机构设置合理、服务功能健全的城市社区卫生服务体系。指导意见强调，社区卫生服务必须坚持公益性质。

　　从中央政府统抓统管到鼓励社区卫生服务以及社会主体的参与，在反应及时性与卫生服务有效性上无疑是一种改进。因为信息的时滞效应，基层的信息汇总到中央再由中央命令到基层，最有效的防治时机就会错失，这也是SARS期间杭州的社区防治模式被全国城市推广的原因。

　　医疗是不是一种公共物品？这个答案似乎显而易见。因为一个病人的治愈不仅有利于该病人，并且有利于周围的人。也就是说，卫生服务具有正的外部性。因此在经济学上确有理由要求政府的财政支持。

　　但是财政用来支持什么样的卫生服务，如何支持？这才是接下来的关键问题。目前城市卫生事业存在的问题是，多数资源集中在大医院，并且国家财政支持偏向于进行高端的医疗服务以及对新型的疾病进行治疗手段的研发，而在有限的财政支持下，就会导致社区卫生服务的资源短缺，这不仅体现在医疗器材、药品以及人员配置上，更为关键的是没有良好的机制来保证社区卫生服务机构提供优良的服务，进而导致群众基本卫生服务需求不能满足等问题。也就是说，目前的体制不仅造成了农村与城市在医疗享受方面截然不同的待遇，而且在城市内部差距也非常大。

　　如何改变这种局面？政府必须对有限的财政支持用在何处作出更为贴近实际的决策。也就是说，在高端医疗服务和普及基本医疗方面，财政资金的配置应该更为有效。政府需要比较在防治普通疾病与流行病上的收益率以及投入在高端研究和大医院的财政资金收益率。政府应当从SARS、禽流感以及艾滋病的考验中吸取教训，加大在疾病预防上的投入，通常预防的成本远远低于治疗的成本，这样能以低成本获得高收益。对于社区居民而言，应该可以享受疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务，而对于大病和疑难病应该从医保方面考虑。对于农村而言，要从根本上破除城乡二元结构，同时要推进医疗体制改革。

　　此次指导意见还指出鼓励社会其他主体的参与。卫生服务体系从本质上来说，就是一个需要全社会共同参与的机制。如果能按照《指导意见》指出的，将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，那么就能引导一部分参保职工到社区卫生服务机构就诊，这不仅有助于缓解大的定点医保医院的压力，同时对于社区卫生体系的发展也是大有好处的。

　　但光是如此还不够，需要更进一步的措施来鼓励社会主体的参与，而要有效激励其他社会主体的参与，市场化途径是不二之选。对政府而言，在有限的预算下，由政府自身去建立社区卫生服务体系，很容易重蹈覆辙陷入当前亟待改变的僵局，而假如转换思路，在公开透明的竞争格局下，以同样的预算对市场开放招标，辅以严格的监督，那么就可以将最有效的社会主体挑选出来，同时也达到提供优质有效的社区卫生服务的目的。

　　总而言之，《指导意见》的出台仅仅是指出了一些值得努力的方向，要真正落到实处，还有很长的路要走，不过毕竟是迈出了可喜的一步。医疗改革继续深化要依靠政府和市场的力量，惟有如此才能使公共卫生服务最终泽被所有公民。