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社区卫生服务的困与变


http://www.sina.com.cn 2006年02月24日10:28 南方日报

  去年7月,国务院研究机构宣布“医改基本不成功”,一时成为社会舆论焦点。在今年1月7日的全国卫生工作会议上,卫生部部长高强表示“各地要建立平价医院或平价病房”,被理解为医革的新路子。

  但平价医院之路怎么走?全国各地做法各有不同。例如北京海淀区决定在现有公立医院体系之外另起炉灶,新建一批平平价医院;而广州市则提出整合全市医疗卫生资源和医

院,改造公立综合医院,“整合”成“平价医院”,并将改造重点放在低端的社区医院。广广东省提出“十一五”期间将主要公共资源投到社区门诊,探索建立社区首诊制度。

  在佛山,共有社区卫生服务中心45个、服务站141个,涉及岗位医生4000多人,社区医院的平均门诊人次费用仅为大型医院的一半。低廉的医疗费用,庞大的阵容,社区卫生服务中心可以说是佛山潜在的平价医院。

  但民革佛山市委员会最近在一项调查中发现:在这4000多名社区医生中,只有147人参加全科医师培训,取得上岗资格证书者不足百人。巨大的反差不禁让人担忧,佛山在走平价医院之路会遇到哪些困难?怎样才能走出自己的特色?

  现状

  社区医院生存空间小

  电影《阿甘正传》中有这样一个细节:电影中有一位医生,为小时候的阿甘做矫形手术的是他,当阿甘的妈妈即将辞世时,守在病床前的还是他。

  这是国外社区医疗的真实写照:“小病在社区,大病到医院;手术在医院,术后护理在社区”。但我们这里不是这样的,大医院不堪重负,社区医院门庭冷落。其发展中还存在诸多问题和困难,社区医院生存空间仍然狭小。

  全靠医院自觉?

  给予现有医院“社区卫生服务”功能,可以使社区卫生服务机构迅速成立并投入使用,可以在一定程度上避免卫生资源浪费,但同时,也让社区卫生服务陷于尴尬境地。由于社区卫生服务费用靠医院的医疗收入承担,社区卫生服务机构开展的社区公共卫生、居民的预防保健、健康教育、社区健康促进等服务基本上是无偿的,为此消耗的人力、物力、财力和时间,无疑变成社区卫生服务机构的额外负担,开展社区卫生服务成了医疗卫生机构的一大负担。

  用禅城区卫生局谭晓泉科长的话说,当下佛山社区卫生服务开展完全靠医院自觉,靠医院自觉体现“社区卫生服务理念”。为兼顾社区卫生服务的公共服务性质和医院的利益,佛山卫生服务寻找到了“家庭病床”这个突破口,一个病床收33元/天。“家庭病床”服务搞得好的医院收支能基本持平。“希望这个项目能做出好成绩,争取政府拨款”谭晓泉说。

  卫生局有关负责人表示,社区服务不同于医院模式,不是简单地把牌子一换,昨天是基层医院,今天就成了社区服务站了。当前看病难看病贵问题与医疗卫生供给能力不足、社会医疗保障制度不健全、医疗卫生资源利用不当等因素有关,只有社区医疗体系的崛起,才能打破这种现状,但这需要政府承担责任。

  社区卫生服务“冷暖两重天”

  但在常住人口只有13000人的顺德区新桂社区,不仅有新桂社区卫生服务站,同时还有大良仁爱医院和锦湖医院。与新桂社区形成鲜明对比的是,很多上10万常住人口的社区只有不足10名专职社区医生。

  2003年佛山市区域调整后,社区卫生服务虽也大刀阔斧地进行了重组,但仍未理顺管理关系,造成了重叠紊乱局面。另外,与各区经济发展水平相对应,佛山社区卫生服务发展也不平衡。由于政府扶持力度不够,社区卫生服务发展取决于医院经济效益,而医院效益与当地居民的生活水平息息相关,因此,经济相对较发达的顺德、南海和禅城区已基本建立了社区卫生服务体系,而三水和高明有些举步维艰。

  居民社区卫生观念不强

  “我身体挺好的,干嘛要建健康档案?要是生病,单位出钱上大医院治,关你们什么事?”街道卫生服务中心医生进社区上门免费为每位居民建立健康档案时,常常会吃闭门羹,更有甚者把医生当成推销人员赶出门。

  政府投入人力、物力,却得不到居民的响应,对此,有关负责人指出,居民头脑里还没有社区卫生服务观念,还没认可这种预防与治疗结合的形式。反正有病进大医院,没病当然不愿见医生。更深刻的原因是居民健康投资意识还不强,其实今天花一元钱用于保健,明天可能会节省10倍的治疗费用。

  “医疗浪费与医疗投入不足并存”,市卫生局副局长田园曾这样描述佛山医疗状况存在的问题,“社区医院的花费只有大医院的一半左右,市民小病进大医院是一种医疗资源的浪费。”市民无论大病小病都选择大医院,导致大医院不堪重负,社区医院门庭冷落。其实,居民到社区进行首诊,一般都是常见病、多发病,就是我们常说的小病,治疗方法大医院和小医院差不多。还有就是当病人觉得身体不舒服,往往是在大病的初期,社区医生有一个重要的职能,就是对大病早发现。因此,改变居民的医疗保健观念,也是一个重要课题。

  本报记者刘晚姣夏小荔

  瓶颈

  最缺的是人才

  卫生服务站逾四千医生持证者仅百余人

  近日,民革佛山市委员会一位委员在调研中发现:目前佛山市涉及社区卫生服务岗位的医生4321人,但获得上岗资格证的仅84人,加上已通过资格考试即将获得资格证的人数也不过寥寥百余人。

  委员们指出,社区卫生服务医生的全科知识培训严重滞后,影响了佛山市社区卫生服务的内涵建设、发展和服务质量的提高。如此庞大的社区卫生服务队伍,而持证上岗的如此之少。为什么会出现这样的局面?对社区医疗服务有何影响?记者走访了有关部门。

  寥寥百余人取得上岗资格证

  3年来,新桂卫生服务站主任王熙福一直想招聘一名全科医学专业的毕业生,但至今仍未能如愿。

  这也难怪,目前我国全科医学毕业生稀缺,整个广东只有广州医学院有少量临床医学全科方向的学生,远不能满足医疗市场的需求,何况这一专业也还是近年才开设的。据闻,整个禅城区只有祖庙街道社区服务中心在2004年聘请到了两名科班出身的全科医师,还是从安徽医科大学“抢”来的。

  “社区卫生服务最缺的是人才”,王熙福感叹道。为了充实实力,他在新桂站9名医生的基础上,返聘了9名退休医生。

  佛山各社区卫生站全科医师匮乏,多数以内科医师代替。即便如此,愿意专门从事社区卫生服务的医生还是很少。据闻,某社区卫生服务中心曾张榜想招收自愿从事社区卫生服务的医生,榜出两月竟无人问津。“社区医生需要走家串户,深入基层,工作强度大,没有社会地位,在待遇上又没有倾斜,一般人不愿意做也是人之常情。”该中心负责人解释说。

  禅城区中心医院城南门诊部的职责是负担整个城南片区的社区卫生服务工作,但负责医疗的医务人员只有一名医生和一名护士,该门诊部主任区心佾门诊开设6年都没休过年假,哪天碰上他要回总院开会,门诊部这边就只能停诊。帮助医生诊断病人病症的基本检验工作,如验血、验尿、验便等都无法进行,因此临床诊断完全靠个人经验。他说,开展这些简单的检查项目并不难,但实在没人做这些工作。

  社区医院承担着“六大功能”,即预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”,未经过培训的临床医生很难胜任。在目前我国卫生教育体制下,直接从大学中得到足够的全科医学专业医生很不现实,对现有的临床医生进行全科培训,是唯一有效的解决办法。

  早在1997年,佛山各区先后开始社区卫生服务试点工作,8年过去了,现共设社区卫生服务中心45个、服务站141个,涉及岗位医生4321人,但培训情况并不理想,在4年中只有147人参加了培训,而取得上岗资格证书的仅寥寥百来人。

  社区医生缺乏培训观念

  按照省有关规定,佛山需要全科医生1000名左右,但为何仅有百来人取得上岗资格证书?是考试通过率太低吗?但佛山卫生局有关负责人透露,每年考试通过率是95%左右。是学习费用、学习时间的制约吗?培训费用为每名学员每期学费2000元,另外教材费335元。从2005年第四期培训班开始,佛山市卫生局从卫生事业经费中拨出专款对每名参加培训班的学员补贴1000元,以减轻卫生服务机构的经济负担。如此算来,经济压力并不是主要原因。

  该负责人直言不讳地说,意识不强是关键。

  2002年8月,《佛山市社区卫生服务实施方案》出台,提出“对全市一级医院和部分二级医院进行结构和功能双重改造,使之成为社区卫生服务主体机构”的思路,自此,佛山基层医院开始了“一套班子,两个牌子”的生涯。社区卫生机构是在街道卫生机构的基础上挂牌改型,医务人员也还是原来的人员。这部分人员缺乏全科医生的理念,但短期而言,临床病人并未减少,工作也不会因此受到影响,因而,很多医务人员看不到全科培训的重要性。目前,接受中短期培训的人共有500多人。

  为适应学员灵活教学

  佛山市从2002年起每年举办一期全科医生岗位培训班,到目前为止已经是第四期。培训严格按照卫生部《关于发展全科医生教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》及省卫生厅的有关要求进行,培训内容围绕生物-心理-社会医学模式进行。

  培训实行全脱产或半脱产的学习方式,学习时间要保证600学时以上,其中理论教学400学时,实践教学200学时。这就意味着每个参加学习的医生要脱产3个月。由于对全科医生重要性意识不强,而社区医院医务人员人手少是普遍存在的现象,种种原因都限制了学员们参加学习。为了改变这一状况,佛山市卫生局有关负责人说,2005年的培训已经在学习时间上作了适当调整,将过去的全脱产3个月改为每周四、五、六三日上课,而将周一、二、三还给单位,周日还给学员家庭,今年还将探索在各区设立授课点,请老师下去上课及(制作课件)利用数字电视教学的模式,以增强教学时间的灵活性及学员学习的便利性。

  本报记者夏小荔刘晚姣

  探索

  向阳医院模式

  莲花广场的莲花大厦二楼装修已接近尾声,下个月,向阳医院(祖庙街道社区卫生服务中心)家庭病床科将迁址于此。这意味着向阳医院社区卫生服务两个重点项目———家庭病床和预防保健真正走进社区,为其进一步走入市民生活提供可能。为这一天,向阳医院足足等了7年多。

  老佛山的第一个试点

  1998年底,佛山市卫生局决定设一个社区卫生服务试点。由于政府没有拨款,业务开展需自筹经费,当时经济、技术和人才实力相对雄厚的向阳医院成为老佛山第一家敢尝试“社区卫生服务”的医院。向阳医院在原佛山城区的大新和古洞两个居委会设立服务点,现任向阳医院医务科主任的曾金生医生被选调出来,佛山市城区社区卫生服务便由此展开。

  第一并不好当,医院没有经验,只好摸着石头过河;医生没经过培训,只能边学习边工作边实践;最困难的是,当时佛山人对“社区卫生服务”一词太陌生,不认同社区卫生服务并普遍抱排斥态度,业务无法展开。

  按照社区卫生服务“基线调查、建立市民健康档案、跟踪干预市民健康状况”的一般模式,服务点一设立便开始就对大兴、古洞两个社区的市民进行健康普查:60岁以上的老人免费体检,免费建立档案;60岁以下人群体检和建立家庭健康档案收半价。据统计,当时两个社区共2000多人,60岁以上老人有300多名,半年过去,愿意体检的老人不到40人,60岁以下的市民更是一个都没有参加体检。

  “搞了大半年,结果只建立了30多个‘死’档案,即使建立了档案的市民也全部拒绝随访和干预。”曾金生回忆说,“当时,市民有两点顾忌,一是不了解社区卫生服务,怕被医院欺骗,最后还是要钱,二是即使查出来有病,也没钱治疗,知道了反而心理不舒服。”

  佛山社区卫生服务第一次尝试宣告失败,向阳医院开始反思开展社区卫生服务的模式。

  切入家庭病床

  向阳医院的家庭病床探索与社区卫生服务几乎同时起步,而将两者联系起来却很偶然。

  曾金生在一次成功帮同事处理一名胃大出血的老人时,开始接触家庭病床,医德和医术得到了市民的认同。为何不以家庭病床为切入点,在对病人进行跟踪治疗的同时,对其家人的健康进行干预,推动社区卫生服务进家庭?向阳医院的想法得到了市卫生局的认可:“家庭病床服务让市民看到了医院的医疗服务水平和社区医生的技术,取得他们信任后再将其纳入干预人群便容易多了。”

  2001年,向阳医院发展了200多张病床,家庭病床服务渐成气候,作为一种社区卫生服务的新形式在全市铺开,并得到了广东省卫生厅的肯定。除顺德区仍采取先建立家庭健康档案的模式外,禅城、高明和三水区的社区卫生服务都采用家庭病床为切入点。

  现在每张家庭病床平均日费用为30元,远远低于住院治疗费用,平均每床每年能节约医疗费用约3万元。即便如此,家庭病床服务从2000年开始,已摆脱亏本状态,无需医院补贴。家庭病床服务成为能自我发展,无需投入的社区卫生服务新模式。

  目前,向阳医院在建家庭病床455张,病人年龄最大106岁,最小18岁。服务范围也由局限于医院附近,发展到遍布整个禅城区的大街小巷,远及南海区桂城和顺德碧桂花城。医生在为治疗病人的同时,还会对其家属进行日常性的测血压和健康体检,据估计,60%以上的家庭健康状况得到跟踪随访和干预。

  向阳医院下一步的计划,是除扩大规模外,还要延伸服务范围:不仅要搞好家庭病床,还要把整个家庭成员纳入“家庭病床约定服务”中。

  本报记者刘晚姣

  图:

  推广社区卫生服务的一大障碍是居民仍未普遍接受社区医疗卫生观念。本报记者梁宇摄


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