评论：医改:中间道路走得通吗?

　　自去年以来已经形成了众说纷纭话医改的局面，其核心就是健康和医疗是福利还是商品？要政府还是市场？进行计划调控还是自由放开？从全球趋势来看，往往不是非此即彼的选择，几乎所有国家都选择了中庸之道，实行政府、社会、市场的混合供给模式，采取政府调控和市场机制相结合的方法，在福利品和商品的两极中各自向中间靠拢。当然这种混合供给模式并非仅仅是一时兴起，其背后还是有理论根据的，即健康和医疗本身是混合产品。

　　首先，健康是属于私人性的产品。它既是一种消费品，也是一种投资品。人们对医疗服务的需求是来自于对健康恢复的需求；对健康的其他投资，如保健和锻炼则是出于对健康维持和投资的需求。人们对医疗保险的需求又来自于医疗服务的需求，根本原因是疾病的随机性和疾病所招致的损失，特别是疾病后为恢复健康进行治疗所导致的经济损失风险，它的需求和价格随着人们风险躲避的程度、随着事件发生概率和可能的损失程度提高而变化。健康带给个人的是直接的好处，而疾病则给个人带来诸多的损失。它根本上是私人性产品，需求往往会因人而异，所需要提供的服务就应该是差异性的，这是竞争性市场擅长解决的领域。公共供给或者垄断供给往往会由于单一性、僵硬性而引起人们不满。

　　但是健康又关系到别人和社会。第一，疾病会影响别人，因为健康和医疗存在外部性，外部性的利用和避免有利于大家，容易产生搭便车，因此往往导致供给不足。如传染病的防治，清洁的空气及水源和公共卫生系统，有益于健康的环境，对传染性疾病的治疗，疫苗接种等预防性服务，卫生保健知识的宣传和推广等都是和大众有关的外部性准公共品例子，由于投入的成本为全社会所共享，也是被市场忽视的领域。

　　第三，和一般商品不同之处在于：在健康医疗领域，人们很难获得产品的质量和价格信息；获取信息的成本会很高；大部分信息（药品和医生治疗）是非常专业的，因此难以理解；错误选择的机会成本可能很高（与生命相关联）。因此健康医疗产品存在严重的信息缺陷问题。

　　引入医疗保险机构后，医疗服务的供给方和需求方的行为都发生了相应的变化，产生了一些新的信息问题如道德风险和逆选择，以及医疗服务供给方的诱导需求。道德风险是人们投保后由于实际支付的医疗费用会减少而导致人们有过度使用医疗服务的倾向，在过去公费劳保医疗中大家都有感受。逆选择是指预计到自己的保费支出将低于医疗开支的健康差的人会更愿意参加医疗保险，导致保险公司提高所有参保人的保费，造成比较健康的人退出保险，健康人不断退保和保险公司保费不断提高的恶性循环，最终使医疗保险变得非常昂贵。保险公司的策略是预先体检，剔除高风险人群，但这样就无法满足最需要降低疾病风险者的要求。诱导需求是医疗服务的供给方出于自身利益的考虑误导需求方，导致过度使用医疗资源和不必要的浪费。这在如今的医疗服务中，大家都深有感受。

　　第四，医疗提供者容易形成垄断，而消费者往往处于劣势。健康和医疗服务市场存在市场进入障碍、有一定程度的垄断，服务提供者质量和性质有差，医疗市场运行往往在不确定情况下进行。如目前三级大医院资金、人才、设备、投资等方面的优势就形成了一定的垄断。与此同时，所有的医疗消费者都处于劣势，这不仅指他们无法具备挑选卖家的必备信息，而且真正进行医疗服务消费的是身体和心理遭到一定损害的弱者，往往无法象正常的理性人那样进行选择。

　　最后，健康和医疗承载着人们公平理念的寄托，它们与人们的平等理念密切相关。完全市场提供和商品化的健康和医疗服务往往造成对穷人的忽视，造成社会不平等，因此许多国家把健康和医疗服务与社会追求收入平等、社会公平目标相联系。

　　正是由于以上市场失灵问题的存在，导致政府在健康医疗市场的介入。特别是对公平理念的信奉，导致许多国家的政府全面干预，如英国；有的把健康、医疗去商品化，突出其产品特性，甚至被当作福利产品来提供，如北欧国家和前苏联和东欧等国。但效果又如何呢？如今许多福利国家所面临的困境和改革众所周知，说明了健康医疗产品完全作为由政府提供的产品或福利品是有问题的，问题在于这个产品本身的混合性，以及政府作为提供组织管理者所固有的弊端。

　　问题之一在于作为政府项目的医疗保险和福利，花的是别人的钱，而花别人钱往往是不会心疼的。美国著名经济学家弗里德曼从四种不同的花钱方式来分析政府福利项目的弊端，指出当人们用别人的钱为自己花费或者用别人的钱为别人消费时候，往往会没有约束或者不计后果，也无法监督控制，从而造成低效率。而所有的政府提供的福利品都陷入类似的花钱模式，因此是无效率的和失控的。

　　问题之二是政府干预仍然难逃信息缺失陷阱。信息是健康医疗市场的最大问题，即使政府调控往往也是无能为力。如全民覆盖的医疗制度能彻底解决医疗保险中逆选择问题，但无法解决存在于患者的道德风险（多看病、多用药）和医疗机构的诱导需求（多服务、多用钱）。特别是即使是公立医疗机构，由于价格、质量等信息问题依然存在，政府部门没法对其实行有效监督和管理，其结果是或者由于费用控制意识单薄而导致医疗费飞涨，或者是由于控制太严而导致服务提供量少质差。再加上公立医疗机构没有竞争，本质上会漠视对不同病人需求的满足，运行效率低下，而政府监管机构和医院大家姓“公”或者相互之间存在人员、资金等联系，很难行使监督管理的职能。

　　中国的医疗机构走到今天，不是仅仅由于“市场化”或“商品化”，因为任何健康医疗市场都不可能走到完美的市场作用境界，我们的健康和医疗领域离完全“商品化”有很大的距离，因为保险价格和医疗服务价格等都是政府定死的。当然有人认为实际效果是定不死，灰色市场和灰色收入大有市场，于是提出应该管得更死，进一步控制。这个处方面临的最大困境就是信息，政府部门对此和市场比并无优势。而且中国目前政府部门的管理水平和方法绝不适应进一步计划。

　　问题之三是医疗公平惠及穷人的制度设计和实施难度很大。在健康医疗领域存在哈特反比保健定律，即人们对卫生保健服务的要求越大（通常是病贫交加的穷人），相同服务的质量就越差，服务也越不发达，这是导致政府为追求医疗平等而进行干预的根源，但是在许多发展中国家情况还是不理想，公共医疗资源总是流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人；同时，治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防性服务总是遭到忽视。在中国的现身说法就是农村人口医疗遭遇轻视。穷人医疗及其公平性惠及本来应该是政府干预的重点，但由于现实中穷人各方面都处于劣势，在政策制定中很难周全地照顾到他们。穷人在各个环节都会遭遇问题，在资金筹集上他们往往缴不起费用；即使在经费筹集可以免除，在现实的医疗服务中他们也往往无法获得平等的服务。如今的平价医院和病床的设想似乎试图在这方面进一步改进，为穷人提供福利性医疗产品。但是面对众多福利依赖观念强劲的民众和依然失控的医疗机构，平价医院的美好期望兑现的程度不知能有多大？

　　在经历对完全市场提供模式的叛逆、走向政府全面干预之后的福利国家，面临种种问题和难处，在实际改革的尝试和理论探讨中，逐渐形成了折衷的道路。在欧洲，以英国为典型的国家提出了福利产品提供的第三条道路，认为社会保障的目标应该是鼓励人们从事工作以改变自己的处境，而不仅依靠社会救济而生活；提出无责任即无权利，其实质就是在国家干预与自由市场之间寻求"平衡"。在世界卫生组织在1999年《迈向21世纪的健康新方向》报告中，各国逐渐形成一种共识，就是提倡混合控制模式，即坚持政府主导与引入市场机制想结合；保证无论贫富贵贱，一旦生病，每个居民都有接受医疗服务的权利；政府扮演的角色是监督医疗服务市场运作以保障质量、公平与公正；政府负责筹集卫生服务资金，而由民间机构负责提供卫生保健服务。

　　长期研究东欧转型国家福利改革和医疗改革的著名经济学家雅诺什科尔奈提出转型国家改革经验时也提出要走政府和市场混合供给的模式，强调这条中间道路选择要注重九条原则，而要点之一就是政府要扮演新角色，即目前福利主管部门的主要职能是提供立法框架，监管非政府机构，提供最后手段的保险和救助，有责任保证每个公民都获得基本的医疗。具体来说：

　　第一，政府必须建立合适的机构应对福利部门及其众多的分支部门，实行政府规制。如中国与健康医疗有关的机构据称有十几个之多，如何协调是难题。这一功能必须由消费者协会、媒体和大众的监管做补充。去年媒体对健康医疗报道的介入和增加使一些久存在的问题暴露无遗，一定程度推进了改革的进程。

　　第二，政府应该保证公民委托给机构管理的相关基金储蓄的安全。即政府作为任何社会医疗保险基金和项目的最终风险托底者。

　　第三，要发挥非政府组织作用，公开政府医疗保险金收入和支出及其分配信息。

　　最后，政府负责健康医疗面临实施问题，使大部分工作要由民间公司或各种团体组织的非盈利组织完成，并且主要通过市场协调，通过竞争来促进。

　　由此可见，健康和医疗既非福利品也非纯粹的商品；既不能完全倚赖市场，也不可能由政府全包；政府既不可彻底甩手不管、让看不见的手自行指挥，也没能力大包大揽、通过规划一切来满足所有群体的需求。混合供应的第三条道路已经成为众多国家的选择。对包括中国在内的转型国家政府而言，走中间道路模式时，政府部门监管中面临的主要问题不是对别人强求什么，而是如何去适应别人进行监管，即决不能削足适履，以过去的思路和方法去要求和套用到所存在的机构和新出现的机构，而是主动适应新变化、新机构和新模式。这是走通第三条道路的关键所在，也是医改走向成功的有意义的尝试。