评论：新农合:解决农民看病问题任重道远

　　2003开始的新型农村合作医疗制度建设，制度有五大新意。一是明确了政府责任，建立中央财政、地方财政和农民个人各出资10元，每人每年共30元的农村合作医疗基金。从2006年起政府财政投入将增加到每人每年20元，共50元的水平。二是提高统筹层次，从原来村镇一级的社区型互助共济的合作医疗基金制迈向县级统筹制。三是明确了政策目标，要求到2010年在全国农村地区广覆盖。四是制度建立在非强制性基础上，农民可以自愿选择是否参加。五是制度重点覆盖大病住院保险。

　　新型农村合作医疗制度寄托了我们重振农村医疗卫生的信念，是解决三农问题的重大举措，是构建农村医疗卫生系统的重要载体，也是建设社会主义新农村重大内容之一。但是新农合对于解决农民看病问题还有距离。

　　首先是自愿缴费惹麻烦。

　　由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者容易选择参加，而身体强壮者选择不参加，从而使保费不断提高。同时自愿缴费也无法实现合作医疗制度扶弱济贫的补缺目标，因为最贫困的农村居民、通常也是最需要帮助的人，往往因为缺乏缴费能力而无法参加；能够参加的是农村中相对富裕的群体，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障，这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，导致了“穷人补贴富人”的逆向转移支付，与社会保障济贫、防贫的目的相悖，加剧了农村医疗卫生领域的不平等。自愿参加的制度还形成体制内和体制外的群体区分，难以有效避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。随着农村人口流动的加剧，人户分离现象十分普遍，增加了投保工作难度。

　　其次，有限的基金难以承受“昂贵”的消费。

　　目前农村住院医疗主要由乡镇卫生院、县级以上医院提供，那儿的服务人员都是城镇职工，收入和消费水平远远高于农村，因此以现在农村所能筹集的微薄的医疗保险基金来补偿住院服务消费，肯定是有很大差距。从全国看，医疗费增长速度普遍快于GDP和收入增长，农民的收入这些年更是几乎停滞不动，因此到了2003年，次均住院费在农村所有农村地区都超过了当地年人均收入，在贫穷地区更是要达到当地年人均收入的1.5倍。住院平均医疗费用占年人均收入比重的基本趋势是越穷的地区占的比重越大，由此造成农村应住院未住院的比例达1/3。新农合设计为大病住院保险的初衷也是为了减轻给农民带来沉重经济负担的昂贵的住院费用，但是如果对医院医疗费用增长没有节制，或者仍然赶不上农民收入增长速度，这个良好的愿望的实现也会大打折扣。在医疗服务机构追求利益最大化、垄断经营和医药市场混乱的情况下，医药服务价格太高，农民得到的实惠将很有限。只保大病住院、不保门诊小病，会导致医疗机构有倾向诱导病人以住院代替门诊服务。

　　再者，看不起病和花不完钱并存。

　　由于筹集资金总量有限以及为了控制道德风险，新农合设置了起付线、共付水平和封顶线，目前自己支付部分仍然很高（在多数地区达到30～50％），增加了个人和家庭的风险，特别是贫困家庭即使缴得起合作医疗经费，最后也是消费不起住院治疗。新农合规定基金必须主要用来支付重大疾病或住院费用的补偿，这造成目前制度人群实际获得补偿比例低，补偿水平低，据2004年新农合试点县调查，仅有3.1%参加新农合的人享受过住院医疗费报销，平均报销水平仅为总费用的1/4。而同时合作医疗基金普遍有很大的剩余，剩余基金占总额的34%，西部地区所筹资金中有一半多剩余。如何制定更加合理的报销比例和个人支付比例，既保持基金收支平衡、又保证农民看得起病是各地新农合设计和管理面临的新挑战。

　　新型农村合作医疗要最终承担起当初良好的期望目标，真正解决农村人口看病难和贵的问题，还需要根据实际情况和能力不断完善制度，保证制度可持续性。

　　一是坚持自愿和拓展筹资渠道、增加覆盖人群并进。自愿的原则来自于农村基层政府的管理能力、水平和合法性危机问题，虽然自愿原则造成了制度性问题，吴怡副总理特别强调尊重农民的意愿，维护农民的权益，把农民的积极性调动起来，认为任何靠强迫命令让农民办的事情，都不能成功，也不会持久。要协调好自愿和逆选择问题，发挥基层乡镇政府的作用是关键，条件好的乡镇可以成为筹资的另一个来源，没有条件的乡镇需要多宣传教育农民对新农合的认识，并具体通过日常的组织管理来提高基层政府的信任度。

　　二是科学测算新农合基金的筹资总额、风险概率，确定比较合理的报销水平。资金来源丰富、总额宽裕的地区，要尽量覆盖门诊医疗，提高住院报销水平。同时可以通过对医疗机构支付方法的设计来制约费用成本。

　　三是改进医疗卫生服务提供体系，制定适应新农合农民消费层次和水平的服务体系。因为新农合总体而言只是个医疗保险资金筹集的制度，任何医疗保险制度和服务制度本身是个相互依存的制度体系，为了保证资金运行健康，离不开资金对服务的控制，也离不开服务体系对消费水平和保险费用的协调。

　　四是政府监管理念、方法重新定位，适应新型的社会或市场中机构组织。健康产品中部分是准公共产品，部分是私人产品；即使公共产品的供给，目前全世界的趋势也是混合供应，即由政府、社会和市场共同供应。新农合作为政府出面筹资来改善农民医疗服务的公共项目从资金来源和管理、服务提供主体和方式、满足不同人群需求和符合地域差异的要求方面看，都需要改变政府掌控一切的不切实际的想法和做法。目前在基金日常运行和管理中已经有很好的尝试，有商业保险公司积极参加基金管理和运作的尝试，具体采用的方式有基金管理方式、保险合同方式和混合方式，目前共有68个县(市、区)委托保险公司进行各种方式的管理。此外，农村基层还有许多私营诊所在承担着基层卫生服务。因此政府监管部门如何重新定位，处理好与新的社会和商业机构的关系，也是新农合持续发展的关键要素。