重疾险风波

　　重疾险风波

　　深圳六投保人状告友邦“重疾险合同涉嫌欺诈”案月底开庭

　　记者调查发现国内大多保险公司重疾险合同均有重大缺陷

　　一份买了多年的保险合同，经人指点，才看得明白了点，但似乎还是看不很明白。看明白很重要吗？不重要吗？深圳六个投保人觉得很重要，他们要保险公司全额退保，最后闹上法庭，官司本月底将开庭。一场看似无理取闹的官司却被网民高度关注，要求退保者也成了新闻人物。

　　本报对事件进行了报道之后，收到大量的反馈，一些投保人诉说自己遭遇拒赔的愤怒与无奈，不少投保人找到退保发起人，要一起退保，重疾险市场遭遇信任危机。

　　深入调查之后记者发现，重疾险市场面临的问题，也是中国保险业种种问题的集中体现，同时，不仅仅是保险业自身的问题，与医疗体制、社会保障制度、诚信制度都有着密不可分的内在联系。如何在保险公司利益与发挥其社会保障功能之间取得平衡，应是该行业今后一个重大课题，也是整个社会的一个系统工程。

　　国内的重疾险合同基本上是从外文直接翻译过来的。可国外教材上的说明是:这是给予投保人的临终关怀，是善后费用。这与中国的情况完全不同。

　　字全是简体中文，没有什么冷僻的，但排列组合在一起，形成一份保险合同的重大疾病释义时，受过中国高等教育的唐健却看不懂了。事实上，要不是在网上看了一篇说重疾险不地道的帖子，她也不会在叫丈夫邓先生买了友邦保险公司“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)两年之后，认真研究那些晦涩的条款。

　　导火索

　　六投保人状告友邦

　　那篇堪称引发保险业地震的帖子叫《在中国千万别买保险》，声称友邦重大疾病保险有非常严重的问题，要是符合了合同上的规定，根本就活不了。“这个合同太欺负人了。”唐看帖后非常生气，咨询了医生，又与律师交流，得到的意见是“非得现在打合同官司才行，否则等你真病了，再打官司就晚了”，于是她组织了其他五名买了友邦重疾险的朋友，共同委托广和律师事务所的马辉和胡小领两位律师，到法院起诉友邦公司，要求全额返还保险费，解除合同。“如果有一天，我的朋友、我的亲人，遇上重大疾病而不能获赔面临绝境时，我一定会因为没有做我今天做的事，而感到内疚和后悔。”唐说。

　　2006年2月21日下午，深圳罗湖区法院经慎重考虑，把六份《受理案件通知书》交给了唐。中国消费者协会统计，2005年有关人身保险的投诉达1702件，投诉数较上年激增19.3％。在巨大的保险需求与对保险业普遍的不信任感这一矛盾背景下，事件进程的些许曲折都受到各大媒体的关注与报道:投保人给友邦发了要求解除合同的函；友邦解除合同，退还现金价值；马辉律师声明是友邦单方解约，片面理解投保人要求，不同意友邦的做法；罗湖区法院以材料不齐为由不受理；胡小领律师补齐材料，案件终被受理。

　　马辉律师的一个定性被媒体广为引用:“中国保险业首起针对合同本身而非实际理赔纠纷的诉讼。”

　　唐在网上说:“我不在乎官司输赢，目的是让更多的人了解这个保险有失公平，避免更多的人将血汗钱投在这上面；也希望这个官司推动保险业朝着其宣称的‘最大诚信’的方向前进。”

　　让唐安慰的是，此案受到保险监管部门的高度重视。深圳保监局有关人士表态道:对保险合同提出疑义是一件好事，被保险人通过法律途径解决保险业问题的方式是值得称赞的，无论司法判定的结果如何，此事对推动保险业的健康发展都具有积极意义。

　　本报对此事的第一篇报道见报之后，友邦公司派员数次上门沟通，摆出重疾险经营者的种种苦处。记者把目光投向整个重疾险市场，发现不仅仅是友邦一家，各家保险公司的重疾险保障范围都很小。记者接到的拒赔投诉也涉及到各家保险公司。官司当然也不光是友邦一家在关心。

　　事件源头

　　重疾险拒赔案败诉

　　虽然不太喜欢上电视，但2月20日，昆明的自由职业者董宏思还是在中央电视台记者的镜头前摆好姿势接受采访。大病痊愈之后他的生活似乎恢复了正常，在官司打赢之后，他成了媒体追逐的红人，生活又显得稍有不同。

　　2005年1月，董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思找出两年前购买的保额为10万元的中国人寿昆明分公司的“国寿康宁重大疾病保险”，他得的病正是保险合同上约定的21种重大疾病之一。他提出理赔申请，却遭到了拒绝。理由是:“未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗”，即没有按合同规定的治疗方案进行治疗。

　　当时董找保险公司的时候，他觉得对方态度盛气凌人:你这个情况就是不能赔。这把他气坏了:“难道我这个病在保险公司这儿就不是这个病了？！”他也有点后悔，“买保险的时候没注意‘注释’，不知道居然还有这么多限制，以为只要是这21种重大疾病都能赔。”

　　医生告诉他，合同上规定的三种手术在治疗中已很少使用。董最终把保险公司告上法庭，并胜诉，获得了10万元的赔付。

　　2006年2月28日，另一个几乎完全相同的拒赔案在青海西宁曝光，连疾病的种类都是“急性坏死性胰腺炎”，做的也是引流手术，拒赔理由同样是不符合合同约定。不同的只是投保人叫段先生，而保险公司是平安保险公司。目前此案正在仲裁之中。

　　专家解惑

　　条款究竟限制了什么

　　“你怎么可能搞得清楚这些条款是什么意思，”董宏思说，“一你不知道会得什么病，二你不是医生。”中国的保险合同向来以冗长与晦涩让投保人不满，重疾险合同中更是满眼医学术语。我们要很有耐心听完专家的说法，才能明白个大概。

　　以癌症为例，其实友邦对重大疾病的释义与其他保险公司仅是略有不同，广被诟病的就是关于癌症的诊断的规定:“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”与国内几家大的保险公司类似条款相对比，确实只有友邦有这样一条。

　　就上述诊断标准，广东省人民医院副院长、广东省肿瘤中心主任、广东省肺癌研究所所长吴一龙，中国第一个制定肺癌标准化治疗规范的医学专家，发表意见:“不合理。”

　　吴一龙说，细胞学检查是公认有效的病理证据，体表肿物穿刺、痰液以及患者的胸水、腹水抽出来做涂片检查都是被认可的病理证据，涂片检查是发现早期癌症的一种有效手段。如国家制定的肝癌诊断标准规定，只要影像学上发现有原发性的肿物，且抽血检查其甲肽蛋白高，即可确诊，并非一定要对固定组织做病理报告。

　　而对于晚期癌症病人，因为即使手术也没有效果，医生一般是不会给病人做手术的，因此也就没法对这部分病人进行手术后的病理报告。“这样规定(部分)投保人是没法获得赔偿的，如此规定要么就是保险公司没有专业知识，要么就是保险公司设的陷阱。”吴一龙说。

　　让人心惊的是，对于“守护神”合同中规定的暴发性病毒性肝炎要符合的三个标准——(a)肝性脑病，出现意识障碍；(b)持续性黄疸，且肝脏功能急剧退化；(c)弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构，最后一项只有尸检才能得到。

　　中山大学附属第三医院传染病科谢奇峰副主任表示，有些病人来不及出现肝性脑病就已因为肾功能衰竭或消化道出血而死亡了。“也会有一些重症肝炎的病人没有出现肝细胞支架结构的倒塌。我国对重症肝炎的诊断有明确的标准，如此必须abc条件同时满足，会有一部分重症肝炎的病人被排除在外。”

　　太平洋人寿推出的“太平盛世·万全终身重大疾病保险”中“暴发性肝炎”一共有六条规定:“(1)急速肝脏萎缩；(2)肝叶坏死，只存留萎陷的肝脏网状支架；(3)肝功能急速恶化；(4)重度黄疸。并需有下列事实证明:(1)肝脏病理证实有大面积肝细胞坏死；(2)临床上有肝性脑病的客观体征。”

　　良性脑肿瘤的规定，友邦与新华人寿的重疾险规定完全一致:“指由神经科医师确诊为非恶性脑肿瘤(不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形和脊髓肿瘤)……”平安保险的条款中也把垂体腺瘤等排除在外。

　　中山大学附属第一医院神经外科副主任、副教授吴新建博士说:“从医学上讲，垂体腺瘤和脊髓肿瘤都属于良性肿瘤，从医学角度上讲没有理由排除在良性肿瘤之外的。垂体腺瘤与脑膜瘤、听神经瘤和纤维瘤并称颅内四大肿瘤，其发病率很高，排在所有脑肿瘤的前三位。”

　　友邦解释

　　什么才是“重大”疾病

　　在深圳六名投保人准备打官司的过程中，揭露式的网文影响越来越大。针对网上这类文章，友邦公司发给本报的一份说明中，详细解释了什么才是保险上认定的“重大”疾病:

　　“一般重大疾病保险必须满足以下基本条件:重大疾病保险的定价基础、核心是重大疾病的预期发生率，而该发生率的设定必须与合同中所涵盖的重大疾病的定义包括其限定条件相一致；所承保的重大疾病必须有一个合理的存活率(否则，就同一般的死亡保险几乎没有区别)。”

　　“目前大多数保险公司都基本上是参照国外市场上或来自再保险公司的疾病定义(包括其限定条件)……”

　　对于广受争议的友邦癌症诊断标准，其解释是:“在《现代肿瘤学》(汤钊猷主编)中，将癌症的诊断分为五级……，组织病理学诊断为生前最理想的肿瘤诊断依据。为了尽量避免歧义，合同选择了组织病理学诊断作为癌症的诊断依据。”友邦公司医学专家钟敏然解释说，“其他公司都规定要经‘病理检验’确诊，跟我们是一个意思。友邦只是写得更清楚一点罢了。”

　　针对“不死拿不到赔偿”的说法，友邦给出数据:自推出重大疾病产品以来，在全国已经累计赔付超过4000多万元，赔付案例达数千例，其中死亡赔付仅占2％(即获重疾赔付时已死亡的)。根据理赔数据显示，其中因‘癌症’的赔付近90％，心脏类疾病，良性脑肿瘤的赔付也位居前列。

　　友邦也同时提供了广州分公司2005年的一些数据:重疾险总赔付金额超过560万元，赔付133起，拒赔23起左右。拒赔理由的前三位分别是:投保人不如实告知(占43％)；“等待期”期间出险；不符合合同约定(约20％)。

　　面对临床医学专家的一些解释，友邦强调保险医学与临床医学的区别:“合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断，必须能真正体现重大疾病保险的‘重大’所在，被保险人因此得到相应的补偿才是合理的、公平的、有依据的。”但香港人寿保险从业员协会会长、亚太区受理总会会长黄锦辉对本报记者表示，香港把重疾称为“危疾”，他没有听说过“保险医学”一词。香港保单很少要求提出证明的方式，只要符合保单上的病就可以赔。

　　黄锦辉也表示:“如果要将保单上每个字都解释清楚是不切实际的，如果要将整份保单解释清楚，恐怕投保人要上三四天课。很多投保人都是基于公司的信誉而买保险，但投保人有责任详细看保单，不要只听信销售人员的解释——当然也不排除自己会听错，所以都是以保单为准。”

　　业界反思

　　外资保险入乡随俗？

　　“我认识很多朋友，在董宏思案前就声称，要等外资保险来再买，董案后，很多人更是有这种直观的误解。水脏的话，没有鱼会是干净的，在中国的不诚信环境下，外资保险公司一样入乡随俗，悲哀啊。”董宏思的代理律师张宏雷讲到友邦此次合同纠纷时有点感慨。

　　为了这个案子，胡小领律师特地查阅了美国权威的保险业教材，发现国内的重疾险合同基本上是从外文直接翻译过来的。从这个角度看，似乎没有歧视国人。可教材上的说明是:这是给予投保人的临终关怀，是善后费用，供投保人偿还贷款，接受更好的治疗以及购买因病所需的一些生活设备等，可以有尊严地离开人世。这与中国的情况完全不同。深圳市保险同业公会人士表示，在许多西方国家，国家的医疗保障体系都比较完善，只有到人患了末期重症时，重大疾病险才开始发挥作用，是最深层次的医疗保障。

　　1983年，重大疾病保险首先在南非出现；1986年出现在英国保险市场上；1988年，美国等也相继开始推出此种保险。由于它的给付方式与一般的健康险不同，不是在完成治疗后根据费用收据或诊断证明向保险公司索赔，而是以罹病征兆为依据的治疗前给付，因而能满足被保险人因诊治疾病、恢复健康所需花费的实际需求。短短五年间，便席卷了整个国际保险市场。

　　据黄锦辉介绍，“危疾”保险在香港也只是出现了十几年，是通过不同的个案去修正，逐渐成熟的。“危疾”保险的宗旨是在投保人有病而没有去世的时候可以领到赔偿金，可以拿这笔钱去治病。台湾重大疾病保险(台湾也叫特定伤病)的宣传中，也同样是宣称该险种是为了治疗重疾提供经济补偿。

　　记者拿到两份台湾的重大疾病保险合同，与大陆保险公司的进行对比，发现对疾病的释义没有太大的区别。

　　比如，“保诚特定伤病终身保险”中规定，猛暴性肝炎(即大陆所称的暴发性病毒性肝炎)，“诊断需符合以下条件:(一)经腹部超声波检查证实有急速肝脏萎缩；(二)有肝性脑病变临床症状，且经验血证实有此病变；(三)肝功能检查急速恶化；(四)黄疸持续加深。”该保险与台湾宏泰公司的“重大疾病及特定伤病终身健康保险”中对良性脑肿瘤的定义，都把脑垂体瘤排除在外。

　　在香港，黄锦辉说，如何规定什么病得到赔偿要视乎保险公司的态度和做法。举一个例子，如果买意外险，规定手残废可以赔，但一些公司会解释“残废”是指整只手断了。而普通人的理解是“lostfunction”失去功效就是残废，但有些公司就要规定到“断”才算残废，标准并不统一。

　　可见，在保险业相对成熟的港台地区，重疾险也并非那般理想。这一特定险种出现的问题，也并不仅是条款问题那么简单。

　　学者建议

　　统一标准培养经纪人

　　中国保监会于2004年颁布了《推进人身保险条款通俗化工作指导意见》，力图让投保人看得懂保险合同。目前这样的指导意见显然不具硬性约束力，各家保险公司的合同还是让人看不懂。

　　中山大学岭南学院风险管理与保险学系主任申曙光教授则认为，保险条款通俗化本身就是一个误区。医学与保险都是高度专业的领域，用语通俗容易导致含义模糊，导致更多的纠纷。现在重疾险市场的根本性矛盾是投保人的需求与保险公司对风险的控制之间的矛盾。解决问题的正道应该是扩大保障范围，同时适当提高保费。

　　申曙光教授说，整个中国社会都缺乏诚信，导致了社会运行成本增加。保险公司信不过投保人，信不过医生，信不过医院。再加上中国人买什么东西都以便宜为第一考虑，所以，中国的保险公司只能收不高的保费，把保障范围限制得很窄。销售的时候又不想或不能明说，结果满足不了市场的期望。专业人士觉得按现在的合同不赔很正常，但老百姓就觉得不正常，不可原谅，就认为保险公司是骗子，最后把市场做坏了。

　　清华大学经管学院金融系陈秉正教授认为，从行业结构上讲，最好的解决办法还是培育中国的保险经纪市场。投保人把一切保险业务都交给保险经纪人去打理，经纪人拿投保人的钱，对投保人负责。就像让律师打理法律业务一样，投保人不需要知道那些令人头晕的条款到底在说什么。但现在投保人本来就不是很想买保险，还要多出钱请经纪人，不干。经纪人只好从保险公司那里拿佣金，那他怎么还可能帮投保人讲话？

　　申曙光教授也认为经纪人应该是平衡保险公司与投保人两者利益的好制度，但目前中国面向个人的保险经纪人及经纪公司几乎还没有，几乎全是面向企业单位的。原因首先是因为个人客户还没有意识到保险经纪人的好处，没有意识到保险高度的专业性，以为买保险签个名是很简单的事。其次是这个行业严重缺乏人才，市场没法做起来。

　　从技术的角度，陈秉正教授说，可以借鉴美国的管理型医疗保险模式，保险公司与医院建立起更紧密的互信机制，甚至由保险公司办医院。保险公司只按人头给钱，什么病医院都要治。医院就会致力于投保人疾病的预防，大幅降低重大疾病的发生率，投保人越健康，医院越赚钱，从而达到三赢。

　　中央财经大学保险系主任郝演苏教授提出一个比较现实的方案:应由保险行业协会、消费者协会联手卫生主管部门，就主要病种、多发病种进行统一界定，制定统一的重疾险行业标准。

　　这一建议在今年2月28日举行的保监会和中消协座谈会上得到了回应，一些传闻也得到了证实。中国保监会主席助理陈文辉表示，保监会今年将着力推进保单标准化问题。下一步将从广大消费者最迫切需要的保险产品入手，整合行业资源，由行业协会组织有关专家学者，在广泛征求意见的基础上研究制定标准条款，保护消费者权益。另外，要加强销售中的信息披露，防范和打击误导。

　　3月2日，唐终于拿到了《开庭通知书》，3月30日，他们将与友邦公司正面交锋。但这时，输赢也许已真的不重要了。

　　个案

　　患癌没切片，不赔

　　邝先生的妹妹邝翠环，于2002年8月在广州购买了“友邦长青树终身两全保险”和“友邦防癌健康保险”，又于当年10月购买了“友邦年年红六十五周岁两全保险(分红型)”。

　　时年36岁的邝翠环于当年12月因剧烈咳嗽入院治疗，12月13日在海军医院确诊为晚期肺癌，并于20日病故。病理诊断的依据正是友邦所不承认的涂片(痰涂片及胸水涂片)。邝翠环的丈夫莫达文记得，她当时病情重得连躺都不能躺，一直坐着，脚都肿了。海军医院肿瘤科主任彭心昭说，当时病人病情已经非常重，不可能接受手术，但还是做了病理检查，最终是通过涂片得出病理诊断的。“这个情况保险公司应该赔。”但是，友邦广州分公司不承认邝翠环得的是癌症，拒绝相关赔偿。

　　由于迟迟得不到明确答复，当年还是友邦代理人的邝先生2004年初投诉到广东保监局，2004年4月9日终于收到三张通知书，两张是不予赔偿，一张是批准部分赔偿。在《批准部分赔偿通知》上，友邦是这样解释的:“……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。索赔未能提供病理报告，且经了解被保险人住院期间无相应病理检查，不符合癌症的定义，故对于重大疾病的索赔不予赔付。”防癌险也以同样理由拒赔。最终，只赔付了“友邦长青树终身两全保险”身故险部分总计6万元。

　　据友邦公司南中国区企业传播部主管黎明介绍，由于申请赔偿金额超过20万元，友邦广州分公司对此案相当重视。当年为了查清事实，友邦还聘请了第三方公司进行调查。

　　历时一年多的调查结论是:邝家有严重的骗保嫌疑。邝翠环月收入仅800元，一下就买了5份友邦的保险(其中两份是给孩子买的)，保费超过了年收入的20％，而且在购买友邦保险的同时还购买了中国人寿保额20万元的保险。在购买保险后不久就出险，加上其兄就是友邦的代理人，这单案子相当可疑。最后友邦以不如实告知收入情况为主要理由拒绝了邝同样包含附加重疾险的“年年红六十五周岁两全保险”合同的赔付申请。为此事，友邦公司还开除了邝先生。黎明表示:“该案疑点甚多，尚未结案，用这个案例来说明条款问题我们很冤枉。”友邦的钟敏然医生也表示:“一般来说，我们赔付都是很宽松的，这个案子要不是这么可疑，应该会赔的。”

　　中风后会吃饭，不赔

　　从杭州到深圳做生意的张力，中风醒来后，想起自己还买了重疾险，甚至为自己的“英明”感到高兴。他从1997年3月开始就购买了深圳一家大型中资保险公司的四种保险产品，其中包括重疾险。9年多交的保险费超过了30万元。

　　2004年9月14日他因中风昏倒送到深圳市人民医院抢救，捡回了一条命。万幸还算恢复得不错，虽然头晕却能让人扶着走，还能自己吃饭上厕所。但这万幸却成了拒赔的理由。该公司的合同规定，至少要达到以下其中一项标准才能确认是中风——“1、一肢以上感觉或运动完全丧失；2、两肢以上感觉或运动障碍而无法自理日常生活；3、植物人状态。所谓无法自理日常生活指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。”张力说:“他们的医生问我:能吃饭吗？我说:能啊。他就说那赔不了。我能吃饭可我不能做饭了啊。我原来生意做得好好的，现在想点事儿头就晕，两家店全卖了，事业全毁啦，只能在家呆着养病，生活无以为继。这都不赔，保险公司不是骗子是什么？”张力被保险公司拒赔后，委托马辉律师与对方多次交涉，一开始保险公司只同意退保，还要扣除已支付的生存保险金和张力贷款的几万元利息。这样张力到手的钱将寥寥无几。最终达成的协议是退还17.5万元保费，另免去张力向保险公司贷款利息的80％。张力说，如果他们承认我是中风，应该赔我65万。

　　马辉发出的一封起到效果的律师函里有这么一句话:“我们知道……在网络媒体上发表《一个××保险客户真实的理赔历程》之类的文章不是最好的解决问题的途径。”

　　文/本报记者谭人玮严艳

　　图:

　　投保人董宏思胜诉后来到拒赔的保险公司门前百感交集。(图片为董宏思提供)

　　友邦公司

　　合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断。自推出重疾险以来，在全国已累计赔付超4000多万元，赔付案例达数千例。

　　投保人

　　“要是符合了合同上的规定，根本就活不了。这个合同太欺负人了。”

　　医学专家

　　“(友邦重疾险癌症诊断规定)不合理。”

　　律师张宏雷

　　“水脏的话，没有鱼会是干净的，中国的不诚信环境下，外资保险公司一样入乡随俗，悲哀啊。”

　　中国的保险公司只能收不高的保费，把保障范围限制得很窄。销售的时候又不想或不能明说，结果满足不了市场的期望。

　　——中山大学岭南学院风险管理与保险学系主任申曙光

　　制图/关健明

　　（南方都市报）