评论：公立医院病根何在?

　　医疗改革功过评价的分歧依然存在，但是坚持公益主导下的市场化改革不动摇的抉择已经做出；医疗领域的问题也基本达成共识，但是如何对症下药仍然是百家争鸣、众说纷纭。如何把方向性决策变成操作性方案更是一筹莫展：理想的方案可能无法采用、或者是屡试不爽（如卫生资源区域规划等）；有争议的方法虽然取得一定成效（如宿迁卫生院出售），但潜在的学习、效仿者犹豫徘徊，总觉得“背离”了公益的方向，太“市场化”了。

　　目前最大的问题是对公立医院的补偿表面看来都来源于医院自行创收，因此医院当然是自行其事，忽视公益的目标。

　　第一，试图让医院实现公益目标，相应就应该是公益主导的政府有足够的补偿，成为医院的出资人，但是目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的10%；而政府让医院实现公益目标的另一大块优惠-免税政策，又由于90%的医院都享受而无法突显其优惠，隐埋于医院的低成本或利润中。

　　第二，由于医疗保险的发展滞后于医院的存在，社会医疗保险机构处于弱势，无法有效行使其他国家保险机构类似的服务购买者的功能。而且社会医疗保险的定点一开始就似乎理所当然地“宠幸”于公立医院，这一方面是由于公立医院占绝大多数，保险机构无法挑选；更重要的是我们观念上根深蒂固地认为医疗筹资和服务提供是不可分割的，资金由政府统一筹集，当然服务提供也应该由政府的公利医院提供，两者是一个货币的两面。但是事实并非如此，两者是可以分离的，英国就一直在尝试。

　　也正由于医保生来的弱势，虽然为医院带来了巨大的客户-医保病人，以及为医院提供了大量的补偿基金-医保病人的费用补偿，但医院始终不领情，以“舍我其谁”的姿态共同或明或暗地抗拒着医保的各种规制和限制，想方设法把最终的后果让病人来承受，并把病人由此产生的不满全都推给医保，激化着看病难和看病贵的矛盾。因此，目前制度中医保和医院的目标差异和畸形，进一步阻碍着公立医院姓“公”。

　　第三，医院目前补偿并非来自于与公益目标相一致的真正医疗服务，而是来自刺激诱导需求的非医疗服务的提供，如药品价格补偿、日益严重的医疗器械购买和使用创收、耗财收入、项目投资招标收入，以及合作和合资收入（包括特需服务的合作）。医院还通过从病人自付中获得补偿，其一是从特殊病人的服务中获利益，如包括干部、外籍人士、外地病人和高收入补充医保等特需病人在内的人；其二是对医保病人从非医保项目的获利，如医保范围之外的药品、材料；更有甚者，由于治疗导向的医疗保险偿付所导致的对体检覆盖的遗漏，吸引医院纷纷将医保人群在内者的体检作为创收项目之一。

　　第四，政府试图以医疗服务费用、诊疗价格和床位价格的控制规定着医院的公益行为，但是这种控制却导致医生服务价格被低估，医院真正的价值得不到体现，催发和加剧非医疗服务产品的补偿作用上升。

　　公立医院医生的工资没有政府补贴，来源于医院创收，直接与各种创收行为挂钩，成为诱导需求的隐患。直接从事医疗服务及管理者的级别档次、医务人员和辅助人员收入差距都没有达到公认的合理而基本统一的水平。人力资本投资时间长、投入高的、具有一定职业风险的医生的收入与其他专业人士比没有多少优势，尤其是低于公务员收入，医生价值无法有效体现。以上因素的共同作用导致医疗技术水平和服务水平无法充分估价并得到认可而日趋下降，医生价值观变化，破坏原来的有效秩序和等级认同；医生的职业声望也因此受到影响，这种混乱还造成年轻人对医生职业取向的选择。

　　第五，在公益为名、创收为实的双轨制下，医院成为行政单位和创收主体的混合：医院与外界联系已经商品化，内部管理还是行政化为主体；资金和商品已经市场化，人力资源还是行政化为主。导致医院重行政权和临床、研究，轻管理和效率；讲权利和利益，轻义务和责任；重治疗，轻预防。医院成为资金拉动型的粗放式经营的典型：讲经营但不重管理；重创收，但忽略成本效益；讲经济效益和利润，但忽视社会效益和责任。

　　第六，政府对医院监管能力有限。目前最大的问题是医院运行没有明确的导向主体和目标，被多头管理和领导，没有引导医院节约医疗费用的机制，没有将直接和间接引导相结合。政府对医院众多创收收入投资没有任何监管，医院大量资金在体制外自行运转，不计成本和结果；医院作为公益性机构，没有严格的成本核算及财务审计。我们的公立医院虽然是重要的服务单位，掌控着越来越多的固定资产和流动资金，但资产效率和资金效率的意识和考核却缺乏；日常经营更多地是凭经验。因此任何组织健康运行所必备的投资决策，日常运营的人事制度、会计制度和工资制度，在公立医院中都没有做到使之有效化、合理化、组织化、科学化。也正因为管理能力有限，政府部门更担心其他所有制医院的发展，特别是民营医院的发展会造成局面更加混乱，因此始终采取“因噎废食”的态度加以限制。