新医保政策有八大变化

　　本报记者 汤碧琴

　　市政府近期出台了《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》，对我市基本医疗保险政策作出了较大的调整，同时制定了《宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见》和《宁波市住院医疗保险暂行办法》2个配套文件，将于5月1日起同步实施。那么，新医保将给我们带来什么呢？

　　变化一

　　住院医保适用群体扩大

　　得了重病能否及时得到救治，这是目前外来务工人员最为关心的问题之一。新出台的住院医疗保险办法解除了外来务工人员的后顾之忧，将单独参加住院医疗保险的适用群体从原来的失业人员扩大到四类人员：一是本市范围内与各类用人单位形成劳动关系的非本市户籍的外来务工人员；二是本市范围内各类用人单位中已参加企业职工低标准养老保险的本市户籍在职职工；三是具有本市非农户籍的城镇灵活就业人员；四是失业人员。

　　但需要强调的是，用人单位在办理参保手续前，应将住院医疗保险与基本医疗保险之间有关缴费和待遇标准的差别告知在职职工，并书面征得其同意。未征得同意发生争议的，应根据在职职工本人意愿按有关规定处理。失业人员、灵活就业人员可由本人选择参加住院医疗保险或基本医疗保险。

　　变化二

　　职工不用缴纳住院保险费

　　住院医疗保险费和大病救助金由用人单位按规定标准缴纳，在职职工个人不缴费。失业人员和城镇灵活就业人员按用人单位的缴费标准，由个人缴纳。市区统筹范围内住院医疗保险费的缴费基数统一为本市上年职工月平均工资的60％，缴费比例为5.5％，大病救助金的缴纳标准为每人每月5元。2006年度缴费额度约每月70元。享受城市最低生活保障待遇的失业人员和城镇灵活就业人员凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。

　　变化三

　　设立待遇享受等待期

　　为防止医疗保险的风险，对有关参保人员设立了待遇享受等待期。个体工商户及其雇工、失业人员和城镇灵活就业人员首次在本统筹地区参加医疗保险，或中止医疗保险关系（中断缴费）后又续保的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（待遇享受等待期）后，享受医疗保险待遇。待遇享受等待期内又中断缴费的，在恢复缴费后须重新计算等待期。

　　变化四

　　调整了参保补缴办法

　　新医保政策明确了各种情形下中断缴费后的补缴办法。

　　用人单位中断缴费的，在职职工自次月起停止享受医疗保险待遇，在单位一次性足额补缴医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受待遇。中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由单位参照医疗保险待遇标准予以支付。但值得注意的是，退休人员的医疗保险待遇却不会因此受到影响。这是因为，新政策将退休人员享受医疗保险待遇与单位脱钩，不受单位中断缴费的影响，这就有利于保障退休人员的医保权益。

　　个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员中止医疗保险关系（中断缴费）未超出3个月，在重新参保时，可补缴中止关系期间未缴费部分，补缴此月起恢复医疗待遇；中止关系超过3个月，或中止关系虽未超过3个月但不愿补缴的，待遇享受等待期为6个月。

　　变化五

　　退休后医保待遇类型由个人选择

　　参保人员按国家、省、市有关规定办理退休（退职）手续后，可根据本人情况选择享受退休人员的基本医疗保险或住院医疗保险待遇。参保人员在退休时选择基本医疗保险待遇的，缴费年限的条件及补缴办法按现行政策执行。

　　参保人员在退休前的住院医疗保险及基本医疗保险的实际缴费年限，可互相折算。参保人员在退休时选择住院医疗保险待遇的，住院医疗保险累计缴费年限应满15年，且其中的实际缴费年限应满10年的，其在退休前缴纳住院医疗保险费的年限按实计算为住院医疗保险实际缴费年限。缴费年限不符合规定的，以办理补缴时本市上年职工月平均工资的60％为基数，按5.5％的比例，另加每月5元大病救助金进行一次性补缴。

　　参保人员至规定退休年龄时，不具备办理退休条件，或医疗保险缴费年限不符合规定且不愿补缴的，自次月起终止医疗保险关系。

　　变化六

　　医保违规行为处分加重

　　新政策对医疗保险的法律责任进一步得到了强化。

　　用人单位有瞒报工资总额或人数、将重症人员挂靠参保、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇或医疗保险基金支出等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门处瞒报工资数额或骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

　　个人有将医疗保险就医凭证供他人使用、冒用他人就医凭证、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门暂停其3至6个月的医疗保险待遇，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。在调查核实及处理期间，经劳动保障行政部门批准，医保经办机构可改变其医疗费用结算方式，对拒绝接受调查的，可暂停其医疗保险待遇。

　　定点医疗机构、定点零售药店有提高收费标准、增加收费项目、将不属于支付范围的医疗费列入基金支出、不验证或采取弄虚作假手段将未参保人员医疗费列入基金支出的、超量开药、分解人次、串换药品（或医疗服务项目）、为非定点医疗机构（非定点零售药店）提供医保结算等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，视情节停止6个月以下医疗保险服务费用结算，由劳动保障行政部门予以警告、责令整改直至暂停、取消定点资格，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

　　医保经办机构有违反财经纪律造成基金损失、擅自更改待遇标准的、不按规定执行基金支付范围的、利用职权和工作之便徇私舞弊等行为的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，造成基金损失由劳动保障行政部门予以追回，并依法给予行政处分。

　　变化七

　　6种情况另有新规

　　针对相关政策变化及医保运行中的焦点问题，此次也分别作出了调整。

　　1、享受城市居民最低生活保障待遇的失业人员、城镇灵活就业人员参加医疗保险的，可按规定申请免缴大病救助金。

　　2、参保人员申请异地定点就医，在办理异地定点手续后，自次月起享受异地定点就医待遇。

　　3、参保人员被劳动保障行政部门暂停医疗保险待遇期间，发生的医疗费由个人支付，个人账户停止使用，当年已预计入的个人账户按暂停医疗保险待遇的时间，在年度末按实扣回。

　　4、企业建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4％以内，可以直接从成本中列支。

　　5、交通事故因机动车伤害发生的医疗费不列入基金支付范围，但将无赔付责任的自行车、电瓶车等非机动车伤害发生的医疗费，列入了医保基金支付范围。另外，所有涉及赔付责任的事故造成的医疗费均不列入医疗保险基金支付。

　　6、建立举报奖励制度，对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，劳动保障行政部门可按《劳动保障监察条例》给予适当的奖励，奖励经费由同级财政部门单独列支。

　　变化八

　　主要政策全市统一

　　为避免实际操作中各地医保政策处理上的矛盾，新修改的城镇职工基本医疗保险规定，对主要政策作了全市统一。适用于全市的主要政策有：范围对象、管理体制、在职职工个人缴费基数及比例、政府对基金的补贴额度、享受待遇起始期的计算办法、待遇享受等待期、退休时享受医保待遇类型选择、不属于基金支付范围的医疗费、法律责任等。

　　但是，具体标准则授权于各统筹地区自行制定，包括用人单位缴费比例、个人参保缴费标准、个人账户计入比例、医疗保险待遇标准、退休时医保缴费年限条件、缴费年限折算及补缴办法等。另外，市区医保统筹范围扩大，鄞州区纳入市区统筹范围。

　　起付标准以下自负累计、住院医疗费累计及医疗保险基金支付最高限额均按一个年度计算。起付标准以下自负累计的计算，不包括乙类药品、乙类医疗服务项目及转外地就医发生的应由个人先自付的医疗费。医疗费年度累计不包括医疗保险基金支付范围之外的自费费用。