我市医保新政策下月起实施

　　近期，市政府出台了《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》，对我市基本医疗保险政策作出了较大的调整，同时制定了《宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见》和《宁波市住院医疗保险暂行办法》2个配套文件，将于5月1日起同步实施。与现行政策相比，新医保政策主要有八大变化。

　　变化一

　　具体标准由各统筹地区制定

　　（一）适用于全市的主要政策：范围对象、管理体制、在职职工个人缴费基数及比例、政府对基金的补贴额度、享受待遇起始期的计算办法、待遇享受等待期、退休时享受医保待遇类型选择、不属于基金支付范围的医疗费、法律责任等。

　　（二）各统筹地区自行规定的主要政策：用人单位缴费比例、个人参保缴费标准、个人帐户计入比例、医疗保险待遇标准、退休时医保缴费年限条件、缴费年限折算及补缴办法等。

　　变化二

　　鄞州区纳入市区统筹范围

　　宁波全市分6个医疗保险统筹区域，市级及5个县（市）级分别实行统筹。鄞州区纳入市区医疗保险统筹范围。

　　变化三

　　住院医保适用群体扩大

　　除失业人员外，外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍在职职工、城镇灵活就业人员，均可选择参加基本医疗保险或单独参加住院医疗保险。

　　变化四

　　设立待遇享受等待期

　　个体工商户及其雇工、失业人员和城镇灵活就业人员首次在本统筹地区参加医疗保险，或中止医疗保险关系（中断缴费）后又续保的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（待遇享受等待期）后，享受医疗保险待遇。待遇享受等待期内又中断缴费的，在恢复缴费后须重新计算等待期。

　　变化五

　　明确中断缴费后的补缴办法

　　（一）用人单位中断缴费的，在职职工自次月起停止享受医疗保险待遇（不影响单位中不需缴费的退休人员医疗保险待遇），在单位一次性足额补缴医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受待遇。

　　（二）个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员中止医疗保险关系（中断缴费）未超出3个月，在重新参保时，可补缴中止关系期间未缴费部分，补缴次月起恢复医疗待遇；中止关系超过3个月，或中止关系虽未超过3个月但不愿补缴的，待遇享受等待期为6个月。

　　变化六

　　退休后医保待遇可由个人选择

　　（一）参保人员退休时可根据本人情况选择享受退休人员的基本医疗保险或住院医疗保险待遇。

　　（二）参保人员在退休时选择住院医疗保险待遇的，住院医疗保险累计缴费年限应满15年，且其中的实际缴费年限应满10年的，其在退休前缴纳住院医疗保险费的年限按实计算为住院医疗保险实际缴费年限。缴费年限不符合规定的，以办理补缴时本市上年职工月平均工资的60％为基数，按5.5％的比例，另加每月5元大病救助金进行一次性补缴。

　　（三）参保人员至规定退休年龄时，不具备办理退休条件，或医疗保险缴费年限不符合规定且不愿补缴的，自次月起终止医疗保险关系。

　　变化七

　　医保违规行为处分加重

　　（一）用人单位有瞒报工资总额或人数、将重症人员挂靠参保、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门处瞒报工资数额或骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

　　（二）个人有将医疗保险就医凭证供他人使用、冒用他人就医凭证、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门暂停其3至6个月的医疗保险待遇，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

　　（三）定点医疗机构、定点零售药店有提高收费标准、增加收费项目、将不属于支付范围的医疗费列入基金支出等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，视情节停止6个月以下医疗保险服务费用结算，由劳动保障行政部门予以警告、责令整改直至暂停、取消定点资格，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

　　（四）医保经办机构有违反财经纪律造成基金损失、擅自更改待遇标准等行为的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，造成基金损失由劳动保障行政部门予以追回，并依法给予行政处分。

　　变化八

　　6种情况另有新规定

　　（一）享受城市居民最低生活保障待遇的失业人员、城镇灵活就业人员参加医疗保险的，可按规定申请免缴大病救助金。

　　（二）参保人员申请异地定点就医，在办理异地定点手续后，自次月起享受异地定点就医待遇。

　　（三）参保人员被劳动保障行政部门暂停医疗保险待遇期间，发生的医疗费由个人支付，个人帐户停止使用，当年已预计入的个人帐户按暂停医疗保险待遇的时间，在年度末按实扣回。

　　（四）企业建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4％以内，可以直接从成本中列支。

　　（五）医疗保险基金不予支付的医疗费中，交通事故不列入基金支付的具体情形限于机动车造成的事故。另外，所有涉及赔付责任的事故造成的医疗费均不列入医疗保险基金支付。

　　（六）建立举报奖励制度，对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，劳动保障行政部门可按《劳动保障监察条例》给予适当的奖励，奖励经费由同级财政部门单独列支。（本版撰文 朱志莹 张海华）

　　■政策解读

　　《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》

　　扩大了住院医疗保险参保范围对象

　　将可选择参加住院医疗保险的范围对象，从原来的失业职工一类扩大到用人单位中的外来务工人员、参加职工低标准养老保险的本市户籍人员及城镇灵活就业人员、失业人员等四类。

　　明确了医保统筹层次

　　基本医疗保险实行市区和县（市）级分别统筹。这就意味着鄞州区将于2006年5月1日纳入市级社会保险统筹范围。市属六个区统一医保政策，不但体现了政策的公平性，而且有利于保障参保人员的医疗保险权益。

　　规定了政策适用范围

　　为避免实际操作中各地医保政策处理上的矛盾，对参保的范围对象、管理体制、基金管理、法律责任等均作了全市政策统一。同时，也明确单位缴费比例、个人帐户计入比例、医疗保险待遇标准等问题，授权各统筹地区自行规定。

　　调整了医保待遇政策

　　一是将退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩，不受单位中断缴费影响，有利于保障退休人员的医疗保障权益。二是为防止医疗保险道德风险，对个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保缴费或中断缴费后续保设立了6个月的待遇享受等待期。三是将无赔付责任的自行车、电瓶车等非机动车伤害发生的医疗费，列入医保基金支付范围，保障了参保人员发生的非机动车交通事故医疗需求。