“精神病人”非自愿住院亟待立法规范

　　精神病人或疑似精神病人非自愿住院问题，涉及被送住院者、亲属、卫生医疗机构以及社会公共利益等多方权益，如何全面兼顾，避免任何一方权益受到侵害是个十分重要的法律课题。

　　刘白驹 全国政协委员、中国社会科学院科研局研究员

　　杨小君 国家行政学院教授

　　孙东东 北京大学法学院教授

　　马忆南 北京大学法学院教授

　　何颂跃 法源司法科学证据鉴定中心主任

　　王克强 北京市九洲律师事务所律师

　　时 间 4月25日

　　文稿统筹 刘 卉

　　图片摄影 孟澍菲

　　■对未实施犯罪行为或者违反治安管理行为的精神病人在哪些条件下可以强制住院治疗

　　主持人：目前在我国，对有犯罪或者违反治安管理行为的精神病人，可以根据刑法或治安管理处罚法等法律予以强制住院进行治疗。但对无犯罪或者没有违反治安管理行为的精神病人，在他们不愿意住院的情况下，是否可以强制住院，则没有法律规定。这样，就会出现两种情况。第一，有些不需要住院的精神病人或者根本没有精神病的正常人被强制住院，合法权益遭到侵害。如黑龙江黄淑荣案（见2002年6月6日《南方周末》报道），北京秦某案（见2002年10月17日《北京法制报》报道），江苏王爱玲案（见2001年9月19日《检察日报》报道）。第二，有些可能实施危害社会行为的精神病人，却没有得到必要的治疗和拘束，最终造成危害后果。这类案件更是举不胜举。请问，对无犯罪或者没有违反治安管理行为的精神病人是否可以以及在哪些条件下可以强制住院治疗呢？

　　孙东东：目前我国有1600万重性精神疾病患者、300万至600万癫痫患者，抑郁症患者占总人口的10％以上，严重智能障碍者占总人口的1％左右。一些患者可能因病出现难以预料的自杀、自残、伤人、杀人等行为，对社会具有潜在的危害性，甚至造成巨大的经济损失和政治影响。由于大多数精神疾病发病机理不明，缺乏有针对性的防治措施和手段，一旦患病，治愈率低、病残率高。精神疾病是造成许多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因。它在我国疾病总负担中已排名首位。所以，当务之急是保证精神病人的健康权和治疗权。

　　精神疾病是一种特殊的疾病，精神病人一般没有自知力，即对自身精神状态的认知能力差，不认为自己有病，因而他们一般不会主动求医。精神病人的这一特点使得其入院诊治多需要通过强制方式实现。否则，听任精神病人拒绝住院，可能会使他们贻误治疗，病情加重，危害自身健康，甚至危害他人和社会。

　　刘白驹：住院权、治疗权是精神障碍者最重要的权利。一方面，精神障碍者有权获得治疗和护理；另一方面，精神障碍不同于躯体疾病，如果精神障碍者自己不感到痛苦，所患精神障碍没有损害其身体健康或者不会导致其死亡，也无可能伤害自己或者他人，可以不治疗、不住院，外人不宜干涉。目前，在国际上，精神障碍者的住院权、治疗权得到普遍的承认。联合国《保护患精神疾病的人和改善精神卫生保健的原则》也明确规定了精神障碍者的住院权、治疗权。

　　但是，精神障碍者的住院权、治疗权也不是绝对的。我认为，在特别情况下，为保护社会、公众利益和精神障碍者的根本利益，也可以对精神障碍者实施非自愿住院治疗。一种是保安性强制住院治疗。基于社会公众利益对有社会危险性的精神障碍者和基于人道主义对于有可能自杀、自残的精神障碍者，应当给予强制住院治疗。这种保安性的强制住院治疗制度，是国际人权保护准则所允许的，并为世界各国普遍采用，但在我国尚未建立。另一种是救护性非自愿住院治疗。为保护精神障碍者的根本利益，对病情严重、不住院治疗就可能发生生存危险的，或者生活不能自理或不能自我保护且身份不明、无人看护的精神障碍者，应当收住精神卫生医疗机构进行治疗。

　　孙东东：将正常人当成精神病人强制住院的情况极其少，相反，现实存在的是大量的精神病人没有条件得到有效治疗。我认为少数强制住院纠纷案件被扩大化，主要还在于老百姓对精神病的认识问题。有相当一部分精神病人并不像老百姓想像的那样，蓬头垢面，疯打疯闹，他们的精神疾病具有较强的隐蔽性，只要不涉及特定事由，其他情况下都十分正常。因此，周围的人不容易认清其精神疾病的真实状况。当一个表面正常而实际存在精神疾病的人被送进医院进行强制治疗后，老百姓基于疾病认识偏差，当然对此不理解甚至表现出愤怒。在非自愿住院治疗问题上，要强调精神病人的合法权益保护，同时，也不能忽视其他人的合法权益，不能因为机械地保护精神病人的权益而侵害其他人的合法权益。

　　杨小君：强制治疗实际上包含限制人身自由的性质。而对公民基本权利的限制通常需要遵循比例原则，即对于公民基本权利的限制要符合必要性、合目的性及妥当性的要求。因此，将表面正常而实际存在精神疾病的人送进医院强制治疗是否有必要，是否符合比例原则，仍存在探讨的空间。就整体估计，正常人被当做精神病人送进医院的情况属“极少数”，但从法律角度而言，法律学者不仅要关注“大多数”的问题，也应关注“极少数”的问题。而且，如果正是法律的缺失或漏洞导致这类案例产生，那我们也不能排除这种可能——在现有制度框架下，这类案例将会更多地出现。

　　■送诊：亲属有决定精神病人非自愿住院治疗的权利吗

　　主持人：江苏王爱玲案和北京梦梦事件（见《检察日报》4月26日报道）中，当事人都是被其亲属送进精神病院的。请问，父母、子女、配偶等亲属究竟能否决定精神病人的非自愿住院问题？

　　马忆南：根据《民法通则》规定，精神病人是无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需要设立监护人。监护人应当履行监护职责，保护被监护人的人身、财产及其他合法权益。对精神病人的监护，最重要的是人身方面的监护，要照顾病人的日常起居，要约束他的行为，使其不对他人和社会构成危害，还包括送他就诊治疗。因此，监护人是可以将精神病人送进医院治疗的。而且，监护从性质上看主要是一种义务，不给病人看病就是失职。

　　但亲属和监护人不是一回事。要想成为精神病人的监护人，其前提是有人向法院提出宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的申请，并且法院作出有关宣告。因此，是先有精神病人，后有精神病人监护人。在一个成年人未被确认有精神病之前，任何人都不可能是他的监护人，任何人都无权强行把他人送入精神病院以检查其是否有精神病。我国《民事诉讼法》还规定了申请宣告公民无民事行为能力、限制民事行为能力的诉讼程序。即公民近亲属或者其他利害关系人向该公民住所地基层法院提出；法院受理申请后，必要时应当对被请求认定为无民事行为能力或者限制民事行为能力的公民进行鉴定；申请人已提供鉴定结论的，应当对鉴定结论进行审查。类似江苏王爱玲案通过中国目前的监护制度就可以避免，这种情况的出现缘于有法不依，而非无法可依。

　　孙东东：由于鉴定机构资源有限，作出一个精神司法鉴定需要3至6个月时间，法院作出宣告又需要3个月。而精神病治疗的特点是早发现、早治疗，治疗最佳期是发病前后的3个月。如果按照《民法通则》的规定，亲属在送精神病人住院治疗前需要向法院提出申请并由法院作出宣告，那精神病人的治疗时机就大大延误了；而且，精神病司法鉴定的费用也不低，少的都需要3000多元。所以实践中，通过上述程序成为精神病人监护人的情况非常少。在生活中，往往是一个人患有精神病或疑似精神病，其亲属尤其是父母、子女、配偶就将其送往精神病院住院治疗。

　　王克强：《民法通则》及相关司法解释对精神病人的监护制度作出了较详细的规定，但精神疾病的特点和现实条件又使得以上规定似乎不具备可操作性。究竟应当依照法律还是服从于现实惯例，这给我们法律实务工作者带来很大困惑。不管怎样，在现有法律规定作出调整前，我们只能依法办事。

　　杨小君：我认为亲属不能单方决定精神病人的强制住院或者说“非自愿住院”。一个人被诊断为精神病人，亲属可能是首要受害人，但亲属也可能成为受益人。如果存在这种受益利害关系，而又由亲属单方决定精神病人（也可能根本未患病）的非自愿住院治疗，对“精神病人”而言，未免欠缺公平而显得过于草率了。

　　马忆南：从《民法通则》衍生出来的监护人送诊义务与对精神病人强制住院治疗是两码事。监护人将精神病人送诊后，在精神病医院还应有一个公正的“接受和诊治”程序。但即使从监护人送诊义务的规定来看，现行监护制度依然是不完善的。一是过于强调亲属等自然人的监护。法律对单位、村委会、居委会、民政机关等作为监护人的规定比较薄弱。大量精神病人的监护都是由近亲属来承担。这样，可能会使得监护决定和监护义务的履行过程缺少一种集体的智慧，缺少社会力量和公权力的参与。作为监护人的自然人一旦信息和知识匮乏，则有可能作出不当决定。二是监护监督机关一直未建立起来。自然人作为监护人时，村委会、居委会、民政机关等一般不参与监督，而市场经济条件下，单位很难也不愿进行监督，这样监护就会缺乏相应的监督。如若监护人图谋不轨，则侵害被监护人利益的情况就比较容易出现了。

　　刘白驹：在历史上，有不少国家在该国民法的监护章节中对无民事行为能力的精神病人的住院问题作过规定。在欧洲国家的近代民法中，无民事行为能力的精神病人，被称为禁治产人。所谓禁治产，就是被禁止管理自己的财产。精神病人的血亲或者配偶如果认为他无能力管理财产，应提出请求宣告禁治产之诉，然后经法院判决宣告。禁治产人由其配偶、父母等作为监护人。监护人为禁治产人的法定代理人，有义务保护禁治产人的人身、财产权益。但是，监护人并没有自行处理禁治产人住院问题的权利。这个问题，一般是由亲属会议决定的。

　　近几十年来，随着对精神病人权益的更加重视，传统的禁治产人制度因具有歧视性的效果受到越来越激烈的批评，许多国家的民法对此进行了修改。1992年，《德国民法典》废除了禁治产人宣告制度，对无民事行为能力的监护被修改为照管，而且照管人不得擅自对被照管人实施剥夺自由的安置措施。现行《德国民法典》第一千九百零六条规定，只有在某些特定情况下，照管人方得在为被照管人的幸福所必需的期间对被照管人采取剥夺自由的安置措施。而且，此种安置措施必须经监护法院批准方为许可。而在法国，对精神病人的治疗、住院权问题的处理已经突破了民法的范畴。现行《法国民法典》不仅废除禁治产人监护制度，代之以精神紊乱成年人的保护制度，而且明确宣布：采取何种医疗方式，尤其是住院治疗，与适用于民事利益的保护制度无关。

　　■收治：精神病院对被送诊人的接收诊断需要什么标准和程序

　　主持人：“送诊”问题下面就是“收治”问题，为尽可能避免精神病的误诊，防止因利益因素而滥用强制住院措施，精神病医院在收治病人中应遵循什么标准和程序？

　　杨小君：根据民法原理，要限制一个精神病人的民事权利需要通过司法程序。限制人身自由与限制民事权利有相同法律效果。对精神病人采取非自愿住院治疗，也需要一个司法程序或类似程序。

　　孙东东：实践中，当精神病人或疑似精神病人经其亲属送往精神病院后，精神病医生应根据“中国精神障碍分类与诊断标准第三版”的规定和《卫生部关于加强对精神病院管理的通知》中所附“精神病人入院收治指征”收治。我认为，同时应由两名以上主治医生在两周内确诊。如果两名以上主治医生无法确诊，可组织医院的医生会诊鉴定。精神病人可否康复出院由精神病医生提出意见，并由亲属决定。

　　何颂跃：我国目前的民事精神病鉴定程序比较乱，法律对此没有进行调整。怎样启动鉴定程序，鉴定程序启动后被鉴定人的权益如何保护，这些都存在问题。我要强调的是，在民事精神病鉴定程序上要有明确的告知程序，不让被鉴定人知道的“秘密鉴定”行为是不合适的。同时，民事活动中，患者、患者亲属或患者所在单位任何一方启动的精神病鉴定都只是单方的举证鉴定，不能作为事件处理的唯一证据而不经过审查和质证过程。不经质证的单方举证鉴定一旦被滥用，后果相当可怕。

　　王克强：我认为，可以考虑设立精神病人非自愿住院的法律援助制度，即将精神病人送诊且精神病医院收治后，如果被送诊人持有异议，可以在一周内向司法管理机关提出申请，由司法管理机关选派律师调查原因，并根据情况决定是否代为申诉，所需费用由国家法律援助基金承担。

　　何颂跃：附带介绍一下日本的经验。根据日本的精神卫生法律，精神病人的非自愿入院包括：（1）医疗保护入院。经精神病人保护人同意及精神指定医生的诊断，可强制精神病人入院，但必须报告地方最高长官。（2）假定入院。无须本人同意，经配偶、亲属及其他扶养义务人同意，可将疑似精神病人强送医院住院一周。（3）措置入院。对于具有自伤、他害倾向的患者，经两名以上的精神指定医生一致的诊断，地方政府可以下达强制送院的命令。（4）紧急措置入院。对具有明显自伤、他害倾向的精神病患者，经一名精神指定医生诊断可强制入院72小时。（5）应急入院。在突发场合中，政府指定医院的院长可以不经患者及保护人同意强制患者入院72小时。

　　刘白驹：我设想的两种非自愿住院制度的相关程序是这样的：

　　（1）在保安性强制住院治疗中，公安机关接到任何人报告后，经审查认为有必要，并经两名以上独立的司法精神医学专家形成一致意见，方可强制精神病人入院。在紧急情况下，为阻止精神障碍者可能立即实施危害行为，公安机关可以对疑似精神障碍者实施临时性（不超过24小时）的约束，公安机关也可以将疑似精神障碍者移送精神卫生医疗机构，由精神卫生医疗机构对疑似精神障碍者实施临时性（不超过3日，必要时可延长至7日）的强制观察和治疗。

　　（2）在救护性非自愿住院治疗中，精神障碍者的家属、监护人、公安机关和民政机关等向精神卫生医疗机构提出住院治疗的请求，接诊精神卫生医疗机构应向当地卫生行政管理机关提出申请，由卫生行政管理机关指定两名以上接诊精神卫生医疗机构外的精神医学专家进行评估。精神卫生医疗机构可在评估前对精神障碍者或疑似精神障碍者实施临时性（不超过3日，必要时可延长至7日）的强制观察和治疗。

　　（3）不论适用哪种非自愿住院治疗措施，对被强制住院治疗的精神障碍者的精神状况都要进行定期（应明确规定）复查。非自愿住院治疗的精神障碍者及其家属或监护人有权在一定周期内向主管机关（保安性强制住院治疗为公安机关，救护性非自愿住院治疗为卫生行政管理机关）提出解除强制住院治疗的申诉。

　　孙东东：由接诊精神卫生医疗机构以外的第三人进行精神病评估的做法不符合我国国情。一是没有那么多的精神病医生。我国的精神病医生占人口总数的比例在世界上的排名是比较靠后的。二是各地精神病医院参差不齐，诊疗条件相差很大。第三人评估方式将使得诊疗资源更加紧张，徒增收治成本。精神疾病收治程序的设立和完善应该与国情相适应，循序渐进。

　　■精神病院错误收治被送诊人承担什么责任

　　主持人：按理说，一方面有监护人的请求，一方面有精神病院的检查，把好“送诊”和“收治”两道关口，作出强制住院的决定应当不会发生什么问题。假若这双重保险制度均失灵了，出现了精神病院错误收治被送诊人，因未能作出准确诊断而导致被送诊人权益受侵害的情况，精神病院应承担什么责任？

　　马忆南：一般可根据监护人和精神病院之间的协议书明确责任分配。如若协议书不明确或没有协议书，那么责任如何划分？目前，法律未明确规定。我认为可以运用“监护委托”理论，即监护是可以委托的，监护人可以将监护职责部分或全部委托给医院行使。“送诊精神病院”，实际上是监护人将监护职责部分转移给精神病院了。一旦出现当事人权益受侵害的情况，精神病院就要承担不当监护的责任。

　　何颂跃：理论界对监护责任转移或委托理论仍存较大争议。持反对意见的人认为，在医院和监护人的天平两端，它过于加重了医院的责任，过于减轻了监护人的责任。其实，医院不同于亲属等监护人，它与被送诊人不具有血缘关系，没有朝夕相处，因此没有理由将精神病医院错误收治精神病人的责任当成监护不当责任看待，这应该属于患者管理问题。医院只要充分履行了医疗危险注意义务即可免责。

　　■呼吁精神卫生法早日出台

　　主持人：其实，应该有一部法律在精神病人权益、亲属或监护人权益、卫生服务机构权益和社会公共利益之间综合权衡，公正合理地规范非自愿住院治疗的条件、程序和责任。据了解，目前已有100多个国家和地区制定、实施了精神卫生法。而我国是没有精神卫生法的少数大国之一。请问，我国精神卫生立法的现状和前景怎样？

　　孙东东：精神卫生工作不仅面临高风险，而且涉及大量其他公共卫生事业中所没有的法律问题，这些问题往往也是现行法律的空白，需要通过专门立法来加以调整。

　　早在1838年，法国就制定了具有精神卫生性质的法律。鉴于精神卫生工作具有较强的社会性特征，世界各国都加强了这一领域的立法。实际上，我国卫生部自1985年就启动了精神卫生立法工作，当时责成湖南省卫生厅、四川省卫生厅牵头草拟了一个初稿，并开展了系列调研，积累了大量资料，至1990年已十易其稿。在起草过程中，精神病人的非自愿住院治疗问题是我们遇到的重大难点之一。其后10年由于种种原因，精神卫生立法进展十分缓慢。随着国家综合实力增强，精神卫生法的制定实施具备了一定的物质基础（精神病人的治疗需要国家的财力支持），2000年，卫生部、民政部、全国残联、全国妇联又重新将此法草案提出来讨论。经过社会各界人士的呼吁，精神卫生法今年已列入国务院和全国人大常委会立法规划。与此同时，地方精神卫生立法也有了长足发展。如上海市于2001年12月通过《上海市精神卫生条例》，并自2002年4月7日起施行。该条例初步规定了精神病人非自愿住院制度，即由精神卫生医疗机构决定、精神病人的家属或保护人配合的强制住院治疗模式。

　　杨小君：由于精神疾病的强制治疗涉及限制人身自由内容，而按照《立法法》第八条“法律保留”原则的规定，凡是限制人身自由的强制措施，只能由法律作出规定。地方精神卫生法规中含有限制人身自由内容是不合适的。多年来，国务院及其有关部门在精神卫生立法方面做了大量的工作，为精神卫生立法打下比较好的基础。但行政部门起草的法案难免存在局限性，现在应当提升制定机关的层次，由全国人大或全国人大常委会制定精神卫生法草案。

　　何颂跃：国外精神卫生立法已经历了不同阶段。如日本在立法目的上，1950年的《精神卫生法》强调“医疗及保护”，1988年的《精神保健法》强调“促进精神病人回归社会”，1999年的《精神保健福祉法》已转变为强调“保持促进国民的精神健康、为促进自立和参加社会而提供援助”。我国精神卫生立法起步虽然晚，但并不意味着起点就要低，可以合理借鉴国外的有益成果。另外，“精神病”和“精神病人”不是规范的医学用语，现在世界卫生组织已用“精神障碍”和“精神障碍者”取代以上俗称。我们应顺应这一尊重人权的举措和潮流，建议不久后制定的精神卫生法中，不再出现“精神病”和“精神病人”的词语，而以“精神障碍”和“精神障碍者”予以表述。

　　刘白驹：2003年3月以来，我向全国政协提交了《关于加快制定〈精神卫生法〉，保护精神病人住院权的提案》、《关于加强精神障碍者人权保障建设，抓紧制定〈精神卫生法〉的建议》、《关于将〈精神卫生法〉列入全国人大“十一五”立法规划的建议》三份提案。党的十五大和十六大都提出在2010年形成中国特色社会主义法律体系的总体目标和要求。而在中国特色社会主义法律体系中，不应缺少一部既符合中国国情又符合国际基本准则的精神卫生法。距离2010年还有不到四年的时间，必须适当加快精神卫生立法步伐，争取在2010年甚至2008年以前颁布《中华人民共和国精神卫生法》。由于精神卫生法要规范精神病人、精神病人保护人和精神卫生机构的关系，为保证精神卫生法的公正性，应当由利益中立的有关专家和社会保障工作者参与立法，并尽可能广泛地听取精神病人家属和曾患精神病的人的意见。