两份病历大相径庭 患者：谁动了我的病历(图)

　　荆楚网（楚天都市报）见习记者 王昱晔

　　做了值班员的老张，午休时间又拿出病历仔细比较

　　老张腿上因做手术留下的伤疤有20厘米

　　患者：我现在成了废人

　　张晶良今年53岁，2002年前一直在省直机关当司机。据同事们介绍，老张当司机那会儿，车开得特稳，出远途领导们总要叫他。他的身体硬朗，一年到头很少报销药费。可眼下，别说是握方向盘了，刷牙的劲儿他都使不足，不敢喝开水，“因为手不时抽搐，冷不防就会被烫着。”

　　2004年开始，单位只好安排他做值班员。

　　张师傅命运的改变，始于一次体检。

　　2002年2月19日，由于关节经常疼痛，他到武大中南医院体检。当日住进了中南医院，等待做全面检查。入院次日，他受了凉，开始高烧、关节疼痛。第10天，主治医生徐教授给他服用了“强的松”，“当时的感觉就像是被从水里捞出来一样，一身轻松。”老张直夸徐教授是“神医”。

　　高烧退后，老张关节痛的症状并未好转。徐教授诊断为“风湿性多肌炎”，要他服用激素治疗。

　　此后，因关节痛的症状没有好转，老张先后3次到中南医院诊治。接诊的是一位姓杨的医生，杨医生的诊断结论为：多发性肌炎。

　　杨医生的诊断与徐教授虽有区别，但治疗方案大体相同：都是使用激素。

　　当年8月16日，由于关节痛的症状愈来愈严重，老张再次入院。徐教授的诊治方法仍是服用“强的松”。

　　久治不愈，老张于2002年9月找到同济医院的何培根教授。何教授诊断：张师傅患的是类风湿，而不是多发性肌炎，更不是“风湿性多肌炎”，并要求他立刻停止使用激素药品。

　　老张找到省人民医院、协和医院的专家，诊断结果都是类风湿，并让他停服激素药。这些医院的专家都说：“如果继续大剂量服用‘强的松’，很可能造成肝肾功能损伤、消化道出血、骨股头坏死。”

　　由于3家大医院的诊断结论和治疗方案与中南医院截然不同，老张心存疑虑，向中南医院索要并复印了101页住院病历。

　　2002年底，老张的左腿关节骨质增生，骨关节积水，造成了骨膜破坏。2003年，他的右肘关节也开始增生、变形。为此，患者先后进行了3次手术。经湖北中真司法鉴定所鉴定，老张为8级伤残。

　　病历呈堂证供：迷雾重重

　　老张认为，中南医院错误的诊断和治疗才导致他8级伤残。从2003年9月开始，老张与医院进行交涉。医院两次回函，既不承认诊断有误，也不承认让患者过量使用激素。

　　2005年1月24日，张晶良一张状纸将中南医院告上法庭。

　　昨日上午，武昌区人民法院再次开庭审理此案。双方争论的焦点是：医院到底有无过量使用激素？

　　中南医院承认，医生给患者开了过多的“强的松”，但对服用剂量做了严格控制，因为在病历的长期医嘱单上，医生明确写着：每天服用不得超过30毫克。

　　原告律师曹自元当即反驳，在老张手中的病历上，根本没有“长期医嘱单”，只有“临时医嘱单”。

　　在老张手中的临时医嘱单上，2002年4月5日，徐教授开出了“强的松”1000毫克。5天后即2002年4月10日，徐教授又开出了1000毫克的“强的松”。

　　对此，中南医院医务科相关负责人曹清辩称：“这就像你买菜一样，你买回家但不一定都得吃掉。”

　　此时，张晶良举手发问：“‘强的松’是处方类药品，难道可以和买米买油相提并论？”审判长摇头，回答：“此比喻不恰当。”

　　曹律师还翻出医院提供的病历，医生写道：“按时服用‘强的松’，不得擅自减量。”落款日期为2002年4月12日。

　　医院的长期医嘱和临时医嘱为何相互矛盾？其实，20天前第一次开庭，关于院方提供给法庭的病历的可信度已有争议。

　　曹律师提出：病历被改了

　　去年3月4日，原告律师就申请了“证据保全”，要求法院将患者的住院病历封存。15天后，武大中南医院将原告病历送至法庭。双方交换证据时，曹自元律师发现：这份病历与原告老张2002年9月所复印的内容大相径庭。

　　院方提供给法庭的病历有两本，第一本时间为：2002年2月19日至4月12日，共80余页。第二本时间为：2002年8月16日至9月30日。

　　据曹律师统计，病历实质内容进行了修改和变更的，共计9处。

　　他指出，在张晶良手中的病历的第三页右下角，“初步诊断”一栏写着：1、2型糖尿病，2、多发性肌炎，更正一栏处为空白；而医院提供给法院的同期病历上，更正一栏则写着：1、类固醇性糖尿病，2、多发性肌炎。

　　曹律师还指出，院方自己的病历前后矛盾。他举例：在院方提供的第二本病历上，医生多次提到“患者既往于2002年有风湿性多肌炎病史”。而在院方提供的第一本病历上，医生的诊断一律为：“多发性肌炎”。既然老张患的是“多发性肌炎”，既往病史中的“风湿性多肌炎”从何而来？

　　曹律师说：“医院与患者发生纠纷后，医院更改病历的事情，我见得多了。不过，在我所接手的医疗纠纷案中，病历改得这样漏洞百出的，还是第一次见到。”

　　医院：只是有所整理

　　今年4月28日，原被告双方进行了第一次庭审。武大中南医院并不承认有修改病历一事。在两份内容明显不同的病历面前，中南医院医务科相关负责人曹清说：“就算是有所整理，但并无实质性的更改。”

　　对于张晶良手上所掌握的病历，医院称：“患者要求复印病历，我们就照着病历誊写了一份再拿给他去复印。当然会有字迹有所不同，也可能会出现笔误。”

　　记者咨询武大人民医院、省妇幼保健院、协和等多家医院，听到的却是：“要复印住院病历，肯定就从病历档案室里调出来，直接去复就是了。哪有重新誊写一遍再去复的道理。”

　　曹律师为打此官司，查阅了国内外相关医学资料，咨询了众多专家，发现：医学上根本没有“风湿性多肌炎”这个病名。

　　他认为，“给患者诊出个莫须有的病名，可以说医生闹了个很大的笑话。为了避免出洋相，医院将其改成了多发性肌炎。而多发性肌炎是可以适当使用激素类药品进行治疗的。可以说，更改病历的一个重要目的，就是为医生的激素治疗方案找到依据。”

　　修改病历法理不容

　　目前，此案正在进一步的审理过程中。

　　省卫生厅有关负责人指出：修改病历显然违反了卫生部颁布的《病历书写基本规范》的相关规定。住院病历是医患纠纷发生后，判断医院有无过错的依据。擅自修改病历就是在销毁证据，是违法的。擅自修改病历，医院和医生是想逃避本应承担的医疗责任，这也是医德医风败坏的表现。