医保新规遏制住院费过快增长

　　【南京日报报道】 （记者蔡晓芳） 住院非必须的重复检查、用药、治疗、收费等，不仅造成医保基金流失，也加重了参保病人的费用负担，今后医保定点医疗机构出现类似情况，医保基金将不予支付相关费用，并加大结算考核力度。市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局等部门近日联合出台了《南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法》，明确用“住院费用结算控制指标”这条“硬杠杠”对住院费用进行合理约束。

　　“控制指标”适时调整

　　据介绍，“住院费用结算控制指标”由劳动、卫生、财政、物价等部门，根据近年我市参保人次均住院费用水平，结合住院费用合理增长幅度，以及不同医疗机构的个体情况等因素综合确定。不同的定点医疗机构，该控制指标不同，并根据医保基金收支状况及社会经济发展水平适时调整。

　　每月月初，医保部门对定点医疗机构上月发生的住院费用进行审核。医疗机构符合医保规定的月次均住院费用，低于其控制指标的，医保部门按实拨付。如费用等于或超过控制指标，医保部门以指标为依据拨付。

　　在月度结算基础上，该《办法》还明确实行半年、年度调整结算。即，半年或年度次均住院费用低于控制指标的，医保部门按低于部分的一定比例增加拨付。而超出控制指标一定幅度内的，扣除超出部分的一定比例后拨付，超出上限的一律不付。相关负责人解释，该机制目的在于鼓励医疗机构用相对低廉的费用，提供较为优质的服务，切实减轻参保人负担。

　　违反“四合理”，相关费用不予支付

　　《办法》明确，医保部门在每月审核时，发现定点医疗机构存在7种情况的，不予结算相关费用。该7种情况包括：将不符合住院条件的参保人收治入院，或将不符合出院条件的参保人办理出院的；重复检查、重复用药等不符合“四合理”（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费）规定的；提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的等。

　　推诿病人等，医院将被加倍“罚款”

　　该《办法》还明确，定点医疗机构如发生8种违规情况，弄虚作假骗取医保基金，医保部门除不予结算支付外，还应按违规金额的1—3倍在应支付的费用中予以扣减。情节严重的，由劳动部门按有关规定予以行政处罚。

　　该8种情况包括：空挂床、冒名住院的；分解、转嫁住院费用的；拒收、推诿病人的；换病种、换险种的；以药换药（物）、以项目换项目的；重复收费、虚报费用的；擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违反物价政策规定的；其他骗取医疗保险基金的行为。

　　单病种、家庭病床结算办法正在酝酿中

　　据介绍，我市正在调研、制订单病种和家庭病床等配套的试点结算办法。例如，将发病率较高、诊断明确、适宜开展手术治疗的胆囊炎（包括胆结石等）、阑尾炎和白内障等病种实行单病种结算；对适合家庭病床治疗的长期卧床、需要连续治疗的病种，采取家庭病床费用结算。该《办法》出台后，参保人可以到社区医疗机构进行单病种手术和进行家庭病床治疗，从而可以减轻个人负担。

　　(编辑小娜)