医疗机构骗保擅自提高收费标准将受制裁

　　□金陵晚报记者朱锐

　　【金陵晚报报道】 对于定点医疗机构弄虚作假骗取医疗保险基金情况，如空挂床、冒名住院的；拒收、推诿病人的；换病种、换险种的；重复收费、虚报费用的；擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违规行为将从资金上上“紧箍咒”。

　　医保病人不该受“歧视”

　　“去医院看病，有个明显的感觉，医生对待我们医保病人跟对待自费病人的态度总有差别，可能的情况下，总是自费病人优先，医保病人遭推诿。特别是我这种患癌症的重病医保病人，一旦费用超支，医院就想让我尽快出院，怕自己担负不起费用。”医保病人陈先生如此抱怨。

　　“医院并没有把医保病人当二等公民，只是一些结算方法上的‘缺陷’让我们操作起来很为难。医保统筹费用不能及时划到医院的账上，医保病人看病得由我们事先垫钱……”南京某医保定点医院院长无奈地说。

　　记者了解到，为了解决这种现象，昨天，南京市医保中心出台了医保住院医疗费用结算管理的暂行办法。从今年起，定点医疗机构如果弄虚作假骗取医疗保险基金或者拒收、推诿医保病人的，将处以违规金额1－3倍的罚款。同时医保部门与医保定点医疗机构住院费用结算方式也变得更加快捷。

　　推诿医保病人重罚

　　据了解，医保部门将对定点医疗机构的违规行为从资金上上“紧箍咒”。

　　对于定点医疗机构弄虚作假骗取医疗保险基金情况，如空挂床、冒名住院的；分解、转嫁住院费用的；拒收、推诿病人的；换病种、换险种的；以药换药（物）、以项目换项目的；重复收费、虚报费用的；擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违反物价政策规定的；其他骗取医疗保险基金的行为。

　　除不予结算支付外，医保部门还将根据定点医疗保险协议的约定，按违规金额的1－3倍在应支付的费用中予以扣减；情节严重的，由劳动保障行政部门按《劳动保障监察条例》的有关规定予以行政处罚。

　　这次住院费用结算办法的调整和完善会不会影响到参保职工个人的支付？市医疗保险结算管理中心王福华主任解释，这次只是对住院费用结算方式的一次调整，不会增加参保人员个人负担水平，也不会影响到参保人员的医疗需求。

　　医保可以按月结算

　　南京目前实行的是单元结算辅以高费用补偿的结算方式。但随着医疗保险制度改革的变化，医保部门和医院在结算中出现了一些新问题。因此，南京新推出了月度结算、半年调整结算和年终决算相结合的新医保结算方式。将过去半年结算时间改为按月结算，这样医疗机构就不用像以前那样长时间的先垫钱，那么医院也不会对医保病人“另眼相看”了。

　　具体做法为：医保部门每月对每家定点医疗机构上月符合政策规定的费用进行审核结算，月均住院费用低于住院费用结算控制指标的，按实拨付；月均住院费用等于或高于住院费用结算控制指标的，以住院费用结算控制指标为依据拨付。每月预留月度结算额的5％，年终考核后相应拨付。同时，在月度结算基础上，实行半年调整结算和年终决算，对半年（或全年）次均住院费用低于控制指标的，按低于部分的一定比例增加拨付，对超出结算控制指标一定幅度内的，扣除超出部分的一定比例后拨付，超过上限的一律不付。朱锐

　　部分病种将“明码标价”

　　基本医疗保险住院医疗费用结算办法的调整无疑对参保职工是一个利好消息。市医疗保险结算管理中心王福华主任透露，下一步，医保部门还打算将发病率较高、诊断明确、适宜开展手术治疗的胆囊炎（包括胆结石等）、阑尾炎和白内障等病种实行单病种结算；对适合家庭病床治疗的长期卧床、需要连续治疗的病种，采取家庭病床费用结算方式。目前，这一想法正在调研阶段。

　　据悉，与现行的医疗保险费用结算办法相比，按病种付费结算将减轻参保人员的医疗费用。目前，南京市医疗保险实行的是按服务项目结算，病人看病时由医院根据病情按“医保药品目录”、“医保医疗服务项目目录”使用药品和医疗服务项目，然后结算费用。这种结算方式，不仅病人对自己的医疗开支往往心里没底，全都“由医生说了算”。而且还会出现不同的医院治疗相同疾病，医疗费用却相差很大的现象。

　　实行费用包干后，那些病种的医疗费将实行明码标价。医保参保人员看病前就能清楚地知道需要花多少钱了。并且，病人只需缴纳包干费用的自付部分、不列入该病种包干结算范围按规定应由个人承担的费用就可以了。

　　另外，对适合家庭病床治疗的病种，如脑中风的后遗症、骨折的康复等，南京还将采取家庭病床费用结算方式。定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。朱锐

　　■新闻附件■

　　南京市城镇职工基本医疗保险制度自2001年建立以来，目前全市参保人数已达162万，其中灵活就业人员11．3万。

　　全市定点医疗机构275家，其中三级医疗机构23家，二级医疗机构40家，一级及一级以下医疗机构212家。2005年，参保人员累计发生各类门诊550万人次，住院9．2万人次。

　　(编辑暴雪)