劳务工医疗保险设“封顶线”和“起付线”

　　【本报讯】全国首个劳务工医疗保险办法《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》已经从6月1日起实施。暂行办法对住院医疗费用的支付确定了“起付线”和“支付比例”，参保人每年度的劳务工医疗保险基金最高支付有“封顶线”，并与连续参保时间挂钩。

　　住院有“起付线”

　　为避免小病也要住院的“小病大养”情况出现，暂行办法对住院医疗费用的支付确定了“起付线”和“支付比例”。市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。起付线以下属于基金记账范围的住院医疗费用，基金不予支付。在起付线以上属于住院统筹基金记账范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付，具体支付比例为：一级医院95％；市内二级、市内三级、市外医院，分别为90％、80％、70％。

　　“封顶线”与参保时间挂钩

　　参保人每年度的劳务工医疗保险基金最高支付限额不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，“封顶线”以上的医疗费用基金不予支付。参保人连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍；连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍；连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍；连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。

　　15类情形和项目不予报销

　　和其他医疗保险一样，劳务工医疗保险不可能“全保”，也规定有相应的除外责任。有下列情形之一的，劳务工医疗保险基金不予报销：到港、澳、台地区以及国外治疗的；未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；自购药品的；因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的；因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；因他人侵害行为造成伤害的。

　　参保人使用以下诊疗项目和医用材料，劳务工医疗保险基金不予报销：门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；正电子发射断层扫描、光子刀等非基本医疗保险项目；特殊医用材料和单价在90元以上的进口医用材料；眼镜、义齿、助听器等康复性器具；各类器官或组织移植；气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。