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投保时身体无恙索赔时“变脸”不认


http://www.sina.com.cn 2006年06月12日13:25 大众网-农村大众

  孩子入幼儿园前体检正常,并与保险公司签订了保险合同,可在后来的体检中被确诊为斜视。治好后到保险公司索赔,保险公司以孩子“自幼斜视”为由拒绝赔偿,一起医疗索赔案在经过六次近一个月的反复调解后,日前终于有了圆满结果。

  消费者谭某之女小琳(化名)由所在幼儿园体检合格,统一与某保险公司签订了保险合同。合同中有“附加意外伤害医疗,附加疾病住院”险种等内容。小琳在一次体检中被确

诊为斜视。家人带着小琳前往济南进行治疗,在济南某医院实施了矫正手术,总共花去4000多元的治疗费和住院费。小琳出院后,谭某多次到保险公司要求赔付治疗费等费用,但保险公司都以病人自幼斜视为由,拒绝赔付。

  无奈,谭某将此事投诉至东营市河口区消费者协会。接案后,河口区消费者协会立即与保险公司联系,得到的答复是:小琳系自幼斜视,不在保险理赔范围之内,“保险公司吸纳保户的前提是健康儿童”。据此,消协工作人员提出两点质疑:一、既然入保的前提是健康儿童,怎么又出现自幼患病一说?二、既然自幼患病,保险公司又为何给予入保?保险公司无话可说。消协工作人员讲明了两点:一、保险公司签合同时并没有告之学生家长自幼患有疾病的儿童不能入保,侵害了消费者的知情权。二、保险理赔应以医疗诊断实施为依据,而不应当以任何疑似情况当成拒绝赔偿消费者的理由,但保险公司的代表却以赔付理由不足拒绝赔付。

  消协工作人员最后一次组织协调,这次调解,协会人员向保险公司出具了三份医疗诊断。一份是2002年12月11日医院的诊疗记录:双目视力为0.4,弱视。另一份是同月15日小琳在医院的诊疗记录,上面明确标明眼底未见异常。第三份是2003年1月5日的诊疗记录。上面确诊:外斜视。这说明小琳患病的确诊日期是2003年1月5日。应排除“自幼…….”一说。最后协会认定:小琳于2002年9月入保,2003年1月得病,3月的住院费应在保险公司的理赔范围之内。保险公司代表在河口区消费者协会工作人员据理力争和层层分析下,终于松口。在河口区消费者协会的调解督促下,谭某拿到了保险公司支付的2500元理赔金。


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