评论：政府要做个精明负责的购买者

　　作者：毛飞（个人文集）

　　南京市副市长陈家宝近日在痛斥商业贿赂危害性的时候特别举了自己的亲身经历，他说：“现在都在喊看病贵，为什么药价到老百姓手里就翻了几番！拿我自己来说，几年前在镇江看个感冒就花了4000多！”（6月15日《现代快报》）

　　看感冒要花4000多，这是“看病贵”痼疾的典型症状，陈市长的痛斥很容易得到广大公众的共鸣。不过，我更感兴趣的是，看感冒花费的钱用最后落到了谁的头上。按常理推想，政府公务员依然是公费医疗福利的享受者，这笔高额的医疗费用明显超出了公务员自费的额度，“大头”自然由政府掏腰包买单。政府为明显不合理的医疗开支买单，简直像个“冤大头”。这充分说明，在现行的医疗保障体制下，政府还没有成为一个精明而负责的购买者。

　　政府在医疗卫生领域的角色是多重的，既是投资者，又是监管者，更是一个购买力强大的购买者。在我国，政府一直是医疗保障体系的主导力量。无论是公费医疗还是社会医疗保障制度中，政府都或多或少承担着买单的责任，长期实行的报销制就是政府购买者责任的具体体现。

　　然而，现行报销制难以保证政府有效行使购买者的职责。医疗保障制度的受益者在医院接受医疗服务的时候，必须先交纳全部或大部分费用之后，再凭有效单据向医保部门寻求报销。这种制度安排将医疗服务机构置于不败之地：如果政府医保机构承担最后买单人的角色，无论医疗服务机构如何肆无忌惮地多开药、开贵药，就医者都不会有激烈的抵制行为，受益的首先是医疗服务机构；如果政府医保机构拒绝买单，反正就医者已经自费支付了医疗费用，医疗服务机构仍然只赚不赔。于是，医疗服务机构可以放心大胆地提高价格。在现实中，就医者能报销就多开药、开贵药，这几乎成为医疗服务领域中的潜规则。在这些潜规则的支配下，看感冒花4000多的“看小病花大钱”现象层出不穷。

　　拥有资源与信息优势的医疗服务机构相对作为一般购买者的公众处于绝对优势，而政府又在事实上放弃了身为购买者的职责，其结果必然是卖方任意提高价格、剥夺购买者的财富。显然，政府没当好一个负责的、精明的购买者，是造成医疗服务价格畸高的原因之一。对此，政府应当检视报销制的内在缺陷，设计更有效的制度安排，遏制医疗服务机构道德风险的泛滥。

　　《诊断与处方》一书曾提出过以预付制取代报销制的构想：医保受益者在接受医疗服务时只需缴纳自付的部分即可，其余部分的医药费用，由医疗保障机构直接向医疗服务提供者支付。对于明显不合理的费用，政府医疗保障机构可以拒绝支付。这就意味着，势单力孤的就医者不必直接对抗力量强大的医疗服务机构，而由具有强大谈判能力的政府购买者与医疗服务机构直接博弈。这样的制度安排能够对医疗服务机构的道德风险形成有力的控制，遏制其恣意提高服务价格的冲动，促成服务质量与价格的平衡。面对一个强大的政府购买者，又有几家医疗服务机构敢于开出“治感冒花4000”的帐单？

　　审稿：刘恩峰