首例“天书病历”案被驳回

　　因病历书写得像“天书”，导致患者无法辨认，患者以医院未能履行合同义务为由，将某“三甲”医院告上鼓楼区法院，要求医院重写病历，并返还检查费。7月5日，法院认为此案不属于民法调整的范围，应通过医疗行政手段解决，一审驳回原告的请求。

　　因病历书写潦草而惹上官司，这在我国尚属首例。

　　患者：病历像“天书”无法辨认

　　现年50岁的吴女士，是南京一家皮鞋厂的员工，今年2月11日，其因头部不适到该市区某“三甲”医院门诊就诊。吴女士陈述完病情后，接诊医生随后开出CT检查单，要求其先去检查，而吴女士则要求先行验血并测量血压，为此发生不快。

　　不久，诊疗医生拿到了吴女士的CT报告，随后开出处方，要她去交钱取药。吴女士批价后觉得药品价格过高，要求更换便宜些的药，但医生称其他药效果不佳。吴女士带着医生开的药回到家后，便拿出病历想好好看看医生到底写了些啥，结果发现医生书写的病历潦草得像“天书”，根本无法看懂。

　　交涉无果之下，吴女士于4月上旬将该医院诉至南京市鼓楼区法院，请求法院判令医院履行对原告的问诊、介绍病情及医嘱的义务；重新书写病历；向原告赔偿已收取的CT费用161元。

　　医院：“重写病历”是违法的事

　　案件审理中，医院辩称，其已经按照诊疗规范和常规对原告进行了问诊、诊断及相应的处理，至于“重写病历”，“这个要求本身就是违法的，因为按照相关规定，病历是医生对患者就诊时客观情况的原始记录，书写病历应当及时、不能改动，更不能重写，且事后重写病历违反规定。”原、被告就CT检查已经达成进一步协议，医院收取CT检查费不存在过错。医院已经全面履行了医疗服务合同，不存在违约。

　　法院：医院不存在违约行为

　　由于吴女士提起的是违约诉讼，因此确定医院在医疗契约中的义务，从而确定医院是否违约，这是审理本案的关键。

　　法院审理认为：卫生部《病历书写基本规范》中，对于病历文字书写有原则性的要求。一般而言，医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据，但由于行政管理法规与民法规制在调整的对象和目的以及价值评价上不同，所以两者又不尽一致。基于以上考虑，不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求，作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务，如果再给这种危害较小的次要义务设定过于严格的标准，实际上是超出了民法价值判断而苛求医师。

　　医师有权根据患者的病情决定做何检查和治疗，因此医院不存在违约行为。

　　法院根据查明的事实，作出了上述判决。

　　思考“天书病历”不应存在

　　法院虽然没有支持原告的主张，但这并不等于法院认同医生书写“天书”病历。在本案判决文书中，法院就病历的书写有着特别的强调：

　　“门诊病历是门诊诊治过程的简要记录，它为患者转诊、继续治疗及将来治疗提供病史及治疗资料，病历是重要的医疗文件。毫无疑问，医师书写的病历文字应当清晰，字体尽量端正，尽可能使绝大多数人都能清楚地辨认。被告医院尽管未违反医师的注意义务，但存在着对原告的诊断过程过于简单，病历文字书写过于潦草，与患者缺乏必要的沟通等问题，这也正是引发本次纠纷的直接原因”。

　　法官认为：民事法律关系不可能调整医疗关系中的全部问题。对于超出民法调整范围的问题，原告应通过行政管理等其他方式解决。

　　作者：李自庆 束宇/来源：南京晨报