按病种付费大势所趋 哈市单病种结算前景光明

　　本报记者 李宝森

　　大势所趋

　　“参照国外医保基金付费方式，按病种付费是大势所趋。目前在长沙、青岛等城市已经实行了3年，做得比较成功。”哈尔滨市医保中心一科科长杨丽珍说，按照目前实行的项目付费方式，一些医疗机构往往通过提供过多的、不必要的项目来套取医保基金，以致医保部门无法控制医疗费用的增长。按病种付费要求医疗机构对每个病人治疗过程中使用的任何一个项目的费用都不单独考虑，而是把疾病的诊断结果作为标准，确定全部治疗费用的预算价格，这是一种新型的预付费方式。

　　据了解，实行定价的病种选择主要依据三个标准：病种简单、操作规范、常见高发病种。医保部门制订该病种最基本的规范化治疗方案，精确到每一个项目，并制定临床医护路径。

　　杨丽珍说，市医保中心集中7人，历时2个多月，抽取了20家

　　哈医大四院党委书记赵长久说，美国上世纪六七十年代与中国现状类似，医疗浪费很大，于是遂推出单病种结算方案，从病种模型分级分等、临床路径及规范询证确定，到最终确定给付标准，并逐年完善。他认为，中国在医疗结算上将会很快走上这条道路的。

　　据了解，现在按项目收费的诊疗方式，病人住院治疗时缴费多少是不确定的，而实行单病种结算，缴费多少是固定的，这就保证了医保的有效性。病人住院期间，每一天如何治疗都有固定程序和要求，大大缩短了治疗时间，提高了医院效率。

　　反应不一

　　对于单病种核算，各级医院反应也不相同。参加试点的二级医院大都认为价格合理，可以接受，但对三级医院而言，虽然不得不接受，但还是认为公布的价格较低。

　　“现在定的这个单病种价格比较合理。”哈尔滨市南岗区人民医院负责人说，试点以来，他们做了一例阑尾炎手术，治疗比较成功，而依照治疗规范产生的费用也与试点公布价格相近。

　　哈尔滨市第二医院院长王健说，市二院收费价格本来定的就低，每项手术费用剩余有限。市医保确定的3个单病种结算价格虽然更低，但医院多少还是有剩余的。

　　据一些院长反映，现在药费价格、医疗耗材价格等因素不变的前提下，要想降低费用，医院能降的只有医生的劳动力费用。

　　据了解，目前哈尔滨市基本

　　“单病种费用是科学测定的，不但医院意见少了，而且患者对治疗的信任更高，更利于医生的治疗。”哈医大四院党委书记赵长久说。

　　而省级大医院并不认可这个价格，虽然普遍都认为这条路很好，但涉及价格，都反映与医院实际价格相差较大。

　　据了解，三级以上的大医院医保收入一般占了总收入的30%，而二级医院医保患者则带来一半以上的收入，对医保更依赖。

　　据医保相关人士分析，现在医保与各医院签订的医疗价格也不尽相同，人均价格是根据各医院自己几年平均费用制定的。单病种价格政策逐渐完善后，医院会有一个逐渐接受的过程。

　　潜力巨大

　　单病种结算目的是提高医保资金效率，减轻患者个人负担。但在采访中，记者也听到了不少患者的担心：实际营利性质的医院是否会借此而降低成本多盈利呢？

　　“我们照顾好患者还来不及呢，哪敢往这想。”南岗区医院负责人说。

　　“单病种限价也不是现在才有的。各医院为了规范治疗，也都作了一些价格限制。而且卫生行政部门也曾制定了一些限价措施，都收到了不错的效果。”哈医大四院党委书记赵长久说。

　　“其实这个问题非常复杂，有些病的治疗手段不同，诊断和手术有差异，如阑尾炎，若来晚了有的就变成了腹膜炎，尽管还要治疗阑尾炎，但腹膜炎也随之而来了，治疗难度增加了，费用也就自然高了。”市二院院长王健说。

　　据医保人士介绍，现行的单病种治疗规范经过严格科学的分析和比较，在用药上既考虑药品价格又考虑药品的疗效，同时考虑各部位检查、住院、护理等综合成本，使单病种治疗路径可操作可控制。因此，医院减少检查、用疗效差的低价药等现象可以预防，因为其综合成本不会降低。

　　更重要的是医保可以循各病种治疗规范和路径，进行检查监督更容易。如果在治疗过程中，哪个环节省略或哪项检查没做，对照该病种医疗规范一目了然，医生违背规范就要给出合理的解释，而这种解释需要相关医疗专家认可。否则，医院就背上骗保名声和违背医保合同的罪名，面临医保的严厉处罚。

　　背景新闻

　　从6月1日起，哈尔滨市医保中心开始推行单病种结算新方式，对急性阑尾炎手术治疗、甲状腺肿手术治疗、腹股沟疝手术治疗3个普外科手术病种，在哈尔滨市第二医院、哈尔滨市红十字中心医院等6家三级医院和南岗区医院、道里区医院等6家二级医院试点进行按病种付费的工作。