新型农村医保的“宁海模式”

　　保险公司的工作人员正在为县外住院的参保农民办理报销手续。（徐昌振摄）

　　本报记者张鹤通讯员徐昌振

　　7月20日一早，因为做疝气手术而住进宁海县医院的夏樟村66岁的孙从兴老汉要出院了。在出院部办理好出院手续后，孙老汉扭身来到对面的合作医疗结报窗口，当场领到了798元报销款。自从2004年7月1日宁海县新型农村合作医疗制度推行以来，全县许多参保农民都像孙从兴老汉一样，享受了新型农村医保带来的好处。经过两年的运作，宁海县新型农村合作医疗的管理体制、运行机制和监督机制已初步形成，农村对新型农村合作医疗制度的认可度明显提高，农民参保积极性高涨，今年全县农民参保率达到95%。去年，国务院新型农村合作医疗专家组就宁海县商业保险参与合作医疗的模式进行专题调研，并给予充分肯定。

　　宁海县农村医保实行“政府托盘、部门监管、企业运作”的基金型模式，县政府负责组织推动、保费收缴和财政配套资金的落实，保险公司负责日常业务管理，卫生、财政、审计等政府部门实施监督职能

　　自从实施新型农村合作医疗制度以来，我市各县（市）区在医疗基金的管理和运作上基本采取了两种模式：一种是政府部门直接管理型，另一种是委托第三方管理型。第三方管理的主体是商业保险公司，这当中又分为基金型和风险型。

　　宁海县选择的是第三方管理型中的基金型，即保险公司受政府委托提供日常管理服务，政府每年安排适当的管理费用给保险公司，保险公司不再从合作医疗基金中提取任何费用，只按政府要求提供报销、结算、审核等服务。新型农村合作医疗的基金风险由政府承担。宁海县合作医疗大病统筹资金为每人每年78元，其中，市财政补助18元，县、镇（乡）两级财政分别补助15元，参保农民交30元。

　　建立新型农村合作医疗制度是一项利国利民的实事工程，但由于部分群众缺乏了解，加上原先推行的农保制度带来的一些负面影响，实施难度极大。因此，宣传到位是决定新型农村医保成功与否的第一步。对此，宁海县专门召开动员大会，全员发动，层层落实，与各乡镇（街道）签订工作目标责任状，制定相应激励政策，逐级进行考核。各乡镇（街道）也结合各自实际，实行工作实绩与干部考核相挂钩，包干到片、到人。上两个年度，全县共有89.4万农民参保，筹集合作医疗基金6976万元，全县农村医保参保率也由第一年度的88.5%上升到今年的95%。

　　规范运作，提高服务质量是保证新型农村医保健康发展的基础。受宁海县合作医疗管理委员会委托，中国人寿保险股份有限公司宁海县支公司承担了日常审核、结报、支付等工作。为发挥专业优势，宁海支公司借鉴了中国人寿北仑支公司风险型农村医保的管理模式，制定了包括专管员管理制度和住院管理制度以及多项风险控制制度在内的规章制度。该公司在全县23个定点医疗机构设立专门的合作医疗结报窗口，落实专职结报员，医疗费用当场结报。为满足部分群众县外就医的需求，公司还专门成立了一个服务中心，负责这部分工作。为避免冒名、挂床等弄虚作假现象的发生，公司规定，专管员在参保人一住院就马上去问候，核对身份，并适时向有关人员介绍医保政策和理赔程序，避免日后一些问题的发生。由于建立了有效的管理、监督机制以及中国人寿宁海县支公司优质的服务，宁海农村医保运行两年实现了零投诉。

　　大病住院得补偿、小病门诊好报销、大病医疗救助和医疗卫生服务“四位一体”的新型农村合作医疗工作体系让近百万参保农民获得了实实在在的好处

　　近日，因鼻窦炎在宁波市二院住院的长街镇尖岙村的仇贤常拿着有关手续到该县医保管理中心来报销。经过两年的发展，目前，该县新型农村医保形成了以大病住院补助为主，同时兼顾普通门诊小病报销的“四位一体”的体制。参保农民在参保年度内因病住院，发生在县内定点医院或县外公立医院的有效医疗费用，扣除起付线后，按分级累进办法补助，每人每年度最高可得到2万元补助。为了进一步扩大参保农民的受益面，从2005年1月1日起实施门诊报销，参保农民凭医保卡和身份证到镇乡卫生院门诊就可以当场报销15%的医疗费，门诊报销不设报销上限，同时也不受镇乡地域限制。与此同时，对当年度参加医保的低保、五保等特困人员以及因病住院发生大额医疗费用导致生活困难人员进行医疗费用救助，最高每人每年度2万元。此外，所有参保农民均可享受包括内外科、血尿常规和B超等项目的两年一次的免费健康体检。

　　这两年，在宁海近50万农村人口中，像孙从兴、仇贤常一样享受到了新型农村医保所带来的好处的人越来越多。数据显示：从2004年7月1日到2006年6月30日的两个年度，全县共有23795人次得到了大病住院补助，补助金额为4578.88万元，人均补助1924元；小病门诊受惠累计为202528人次，报销费用近300万元，先后有20万人次享受了免费体检。

　　记者在宁海县医院采访时，正好碰上了西店镇的李女士，她在为82岁的婆婆领取住院补助。她告诉记者，婆婆年纪大了，身体不好，每年都要住几次院。以前，住院的花销都要自己承担，真有些吃不消。自从婆婆参加了农村医保后，每年都可以从医保中拿到将近2万元的住院补助，这极大地缓解了家庭的经济困难。不仅如此，李女士还对医保中心的工作效率非常满意，“每次在给婆婆办理完出院手续后，到对面的结报窗口马上就可以拿到报销的费用，从来都不用跑第二趟。”政府把新型农村合作医疗的管理业务交给商业保险公司承办，实际上是通过购买专业服务的方式实现了公共管理职能，有效降低了政府直接管理的运行成本，节约了行政开支，提高了办事效率

　　根据有关协议，宁海县财政每年专项安排50万元用于保险公司的运作经费。两年运作下来，与周边县（市）区相比，在实行相同的筹资标准和补偿标准下，宁海县不仅做到了人均补偿水平相对较高，而且资金使用情况总体平稳，年年有结余。有关人员心服口服地说：“如果由政府部门运作，同样的费用是远远不够的。”直接参与农村医保工作的政府部门的一位人士认为：规范的风险管理机制是保证宁海农村医保健康发展的重要原因。

　　保险公司有一套成熟的保险业务网络和结报管理规范。据宁海县新型农村合作医疗管理办公室一位工作人员介绍，在引入保险公司之前，他们曾组织人员到一些地方进行过调研，发现如何杜绝报人情账是困扰当地政府部门的一个很大的问题。引入保险公司后，一切照章办事，上到主管县长、下到每一个办事员，人人依法办事，人情赔付自然就没有市场了。按照规定，工伤、打架斗殴等导致的外伤不在报销之列。为减少人为因素，现在每周三都要召开一个由医管办、保险公司等有关方面人员参加的会议，外伤报销中出现的疑难问题被拿到会上专题研究，最大限度地体现了公开、公平、公正的原则，参保农民自然满意。

　　而更重要的是，把日常管理交给保险公司，有利于政府转换职能，减少事务性工作，集中精力搞好政策制订和监督管理，这样既有利于更好地建立新型农村合作医疗保险制度的长效机制，又实现了政府职能的转变。宁海县政府一位负责人表示，不做“运动员”之后，才能把“裁判员”的角色做好。商业保险公司介入后，避免了政府既做运动员又做裁判员所导致的低效率，可以有效防止基金被截留、套取和挪用。

　　中国人寿在参与农村医保的管理过程中，不以赢利为目的，而是希望在为参保农民提供优质、便捷、高效服务的同时，借助农村医保这个平台，提升自身形象，挖掘和培育农村中潜在的客户群

　　由于保险公司对农村医疗保险市场的赢利信心不足，目前大多数商业保险公司对农村医疗保险依然持观望态度，甚至发文禁止开展农村医保业务。在这种情况下，中国人寿宁波市分公司却敢于做吃螃蟹的人，不仅高调参与农村医疗改革，而且还把风险型和基金型这两种保险公司介入的管理模式都尝试了个遍。

　　尽管中国人寿宁波市分公司一位负责人在跟记者回忆参与北仑和宁海农村医保时用了“如履薄冰”和“苦心经营”这两个词，但他明确表示，参与农村医保的决心没有变。他说，公司在参与农村医保时就没想赚钱，定的目标是力求保本。他给记者算了一笔账：目前其他兄弟省市采用基金型农村医保模式的地方，多数按照保费收入的5%左右支付管理费。照5％计算，宁海支公司应当获得超过300万元的管理费，那样的话，公司才可以做到略有赢余，实际上两年来公司总共获得管理费100万元，缺口显而易见。这位负责人强调，保险公司在为政府管好、为百姓做好农村医保的同时，更看中的是企业社会信誉的提升，自身经验的积累，以及对农村潜在客户的培育。

　　不过，账有多种算法，如果算一算省下来的面向51.5万农民的广告费，这笔业务的价值相当大。虽然我市农村城市化进程在加速，但就宁海这样一个典型的农业县而言，农村人口还是占大多数。随着农民日益富裕，农村经济条件已具备了承接商业健康保险的基础，开发农村医疗保险市场将是保险公司新的市场增长点。提前主动介入农村医疗保险市场的保险公司，必将在未来农村商业保险市场拔得头筹。中国人寿宁海支公司主管农村医保的舒经理自豪地说，享受过我们公司提供的农村医保服务的农民就是我们的客户资源。她希望农村医保能成为一种催化剂，培育农民对保险保健康的认识，带动未来农村的健康险市场。

　　在舒经理的办公室，记者看到了宁海农村主要疾病种类、各年龄人群疾病发生规律等各种各样的报表和数据。她告诉记者，现在各级政府部门常会要求他们提供一些基础数据，“这就是我们公司以后参与市场竞争的法宝。”商业保险公司参与合作医疗管理，通过计算机信息管理，使商业保险公司积累了医疗服务及疾病的信息，有利于今后开展医疗团体保险。与此同时，通过合作医疗管理大力拓展了农村保险市场，提高了寿险等商业保险的收益。失之东隅，收之桑榆，相信中国人寿宁海县支公司在未来的市场竞争中一定会受益匪浅。

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　　国外农村医保的四种模式

　　（1）免费医疗保障模式———是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，由税收形成的医疗，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。如马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担，医疗保健实行低收费，政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。主要存在的问题：医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。

　　（2）商业医疗保险———是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费。一般而言，政府财政不出资或不补贴。美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。在美国，80％以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。美国商业医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。

　　（3）社区合作医疗保障模式———是指依靠社区的力量，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金（政府通常也给予一定补贴），采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。泰国实行的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。泰国的农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度以家庭（户）为单位参加，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡的费用由家庭和政府各负担一半。健康卡所筹资金，90％用于支付医疗保健费用，10％用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

　　（4）社会医疗保险———是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三方面，通常个人只需要承担小部分的费用。在韩国，农村医疗保险经费筹集，农民家庭支付50％，政府支付50％。医疗服务费用分担方式有三种：一是起付，病人每诊次付4美元。二是自付费用比例，病人在诊所看门诊自付30％，在医院看门诊自付50％。三是住院封顶，保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。（张鹤袁地力）