评论：医院的"大吃小"

　　最近，广州三甲医院中山大学附属第一医院接收二甲医院-东山医院成为其分院，同时被接收的，还有越秀区的6个社区卫生服务点。有人惊呼中心城市“大医院+社区医疗点”时代的到来了。

　　广州的这种资源整合方法是在越秀区卫生局提议下进行的，因为广州约八成社区医院是亏损的，而越秀区政府对社区医疗机构一直按照每人每年10元—20元的标准进行补贴。

　　另一方面看，中山一院每日门诊量过大，处于分流病患的考虑，也急需扩张；当然，兼并了社区医疗机构后的中山一院承诺承担7家医疗机构的社区卫生服务工作；而越秀区政府在今后三年内保证对这些医疗机构的经费总投入不减少。也就是说，今后3年该区通过政府直接拨款给中山一院，由该三级医院通过重新配置内部资源，直接承担原本属于社区医疗机构职责的健康和公共医疗服务。

　　这个模式简单明了-由大型医院组建的集团全权负责一个地区的健康和医疗服务，区政府和大医院各得其所，双方满意。但是我们首先需要问，医疗资源整合是否就只要这两方目前“满意”就可以了，是否还需要考虑其他方面的利益？这两方面所“满意”的目标值是否会影响到其他方面的利益？会造成哪些后遗症？

　　首先，从医院角度分析，任何兼并的好处是第一，整合资源；第二，有规模效益，提高竞争力；第三，能加强医院与医疗保险局或保险公司的价格谈判能力。大医院兼并中小医院确实能整合资源，但是是否有规模效益就值得质疑，因为美国的研究认为一家医院病床数在300-400张左右，每年15000-2000出院人数，就达到了规模经济。超过此限度的扩容，不一定形成规模效应。中国目前的三级医院自身床位已远远超过这个极限，当然有人会提出中国人口是美国的6倍，那么合理的规模也应该是1800-2400床位左右；但是如果考虑到我们和别人的医院管理水平上的差距，那么这合理的床位数就又得大打折扣，管理无效率是造成规模无效率的大障碍。总而言之，目前大医院的规模已经够大了，再扩容只会有规模不经济之患。至于提高医院的价格谈判能力，目前的现状是医院的势力强于医保机构，进一步强化也未必是好事。此外，医院兼并还要考虑医院内部治理，医院和医生的关系，合并后新领导层的团结整合程度，业绩改善潜力等因素。

　　第二，从政府看，健康和医疗服务基本属于区域型业务，医疗资源整合的根本目标应该是更有效地为本地群众提供健康和医疗服务，这就面临谁来整合，如何整合？整合的根本目的是什么？整合后政府作用怎样，如何监管（评估和考核）等问题。

　　在这种整合中政府的目标好像过于简单，“成功”卸掉了一些“白白养着”的社区医院后，政府又如何保证投向三甲医院的这些钱不是白花的呢？考核医院的门诊和住院量以及收入增加就无事大吉了吗？如今对三甲医院的考核就成为双重的有冲突的指标了：既要看其治疗服务，又要看其健康预防服务，前者要求病人多，多看病，多花钱；后者应该是人口更健康，少看病，少住院。如果继续强调医院内部的所谓效率（收入，服务量，病床占有率等）就有问题了。总之，在新的模式下，政府对医院的监管更混淆，两者关系更是理不清、还更乱。

　　兼并原来属于产业内企业自行整合的事情，政府一般行为是避免垄断出现。对于中国医疗服务行业来说，目前占绝对份额的公立医院隶属不同级别的政府部门，已存在管办不分、区域割据的问题，群众对目前医疗服务昂贵和浪费已经满腹怨言。但广州出台的这一方法似乎在强化垄断，而回避了根本的弊端问题。

　　第三，从医疗服务的对象-该地区群众或病人角度看，好处是能由三甲医院指导直接看病，甚至得到大医生提供的健康服务，但是后者的目标能否有效实行是值得质疑的。更值得担心的是，在目前医疗服务巨无霸模式下，群众更处于劣势；特别是如果只有一家医疗集团而别无选择，在面对区域垄断的情况下，群众的许多利益更是无法得到保护，因为他无法选择服务机构。

　　对于社区卫生服务发展，国务院今年出台了一系列文件，8月11日七部门出台推进城市社区卫生服务配套政策，要求社区卫生服务机构着重落实公共卫生，提供一般常见病、多发病基本医疗和疑难病症转诊，不向医院模式发展。那么广州把社区卫生服务机构直接归大医院支配的模式就很值得质疑了。因为这样做还是摆脱不了重治疗，轻健康的老路，这样的资源配置从全社会看是无效益的，因为太多的钱会投入目前公立大医院主导下的无谓的治疗中，这种潜在的浪费将比原来的浪费更大，其结果将是看病更贵！