细说“分解住院”

　　有人认为，病人三个月内住了五次院，这是医疗机构在实施分解住院，套取医保资金。医疗机构人士则认为，病人三个月内住五次院是治疗疾病的需要。那么，是不是目前的医保政策存在着缺陷？

　　同事的父亲三个月内住了五次院，有人认为，这是医疗机构在实施分解住院，目的是套取医保资金。因为同事的父亲是医保病人，按照目前合肥市的医保政策，医保病人住一

　　这算不算在套保？

　　针对这一现象，记者采访了一些医疗机构的负责人。他们认为笼统地将短时间内多次住院看作是分解住院骗取医保资金，这是不合理的。因为病人存在个人差异，同一种病不同的人需要的治疗也不一样；而对于不同病种，治疗方法更不相同；加之一些不可预知的情况，一个病人三个月内住院五次也是正常的，是治疗疾病的需要。

　　但在劳保部门的考核中，类似于三个月住五次院的这种现象，有些是被定为分解住院的。今年四月份，合肥市劳动和社会保障局公开通报，第一季度合肥市有62家医保定点医院违规套取医保资金，其中多数是利用分解住院方式，合肥市医保中心为此拒付医保资金177万元。近日，省医疗保险基金管理中心又公布，第二季度查处分解住院、“挂床”住院183人次，避免医保基金不合理支出55万元。据了解，在劳保部门对医疗机构的考核中，除了完全没有病人参与的“挂床”住院外，病人短期内多次住院的分解住院现象占了一定比例。

　　那么三个月住五次院是否一定就是分解住院呢？业内专家认为，医疗机构的说法具有一定道理。因为每个人都有自身的特殊性，病情的发展又因其复杂变得不可预知，短时间内多次住院可能是为了更好地治疗。如果不问青红皂白，一概将短期内多次住院视作违规行为是不科学的。但在实际操作中，也不否认医疗机构为了自身的利益，钻政策的空子，实施违规操作。

　　因为，医保政策的有些规定过于笼统，医疗机构要保护自身的利益必然实施相应的对策。

　　合肥的医保政策规定，医保部门与医疗机构是按住院病人人次结算费用的，即医保病人住院一次，医保部门便付给医院一人次的医疗费用4290元。这就是说，一个感冒病人住一次院是4000多元，一个手术病人住一次院也是4000多元。在这种情况下，医院要保护自身利益，必然要想办法应对，否则，医院的利益就会受损。据悉，省城某大医院因接受医保病人，仅上半年就补贴300多万元。

　　医保政策待完善

　　医学专家指出，目前的医保政策在一定程度上还是符合当前社会大形势的，但也存在缺陷，这些缺陷为医疗机构在实际操作中带来很多难题。如在药物使用上，医保病人的用药规定范围极为广泛，不易操作。因为，同一病种规定的用药种类较多，其效果、价格、对病人的适用程度各有不同。在这种情况下，如何才为合理用药让医生有点为难。例如，高血压病人的用药，便宜的有一元多一瓶的硝苯地平，贵的有四元一片的洛活喜。虽然治疗效果差不多，但副作用差异很大。你说，医院该给病人开哪种药呢？

　　同样，同一病种的治疗，因为个人差异或选择不同，导致的医疗费用差别也很大。如常见妇科病子宫肌瘤，其治疗方法有介入、超声聚焦刀和手术多种方式，但其费用多的达5000多元，少的只有2000元左右。面对这一情况，医疗机构在针对患者自身情况进行治疗时，病人也有选择的权利，因为有的病人可能几种治疗方法同时都适用，选择哪种办法治疗效果都一样，但所承受的痛苦却有所不同。但对医院来说，在几种办法都适用的情况下，如果病人选择费用少的，医院就得利，反之，医院的利益就受损。

　　这种现象的最终结果无非是：一种是医院为了自身利益，利用医保药品使用的灵活性，从自身利益出发，尽量减少病患的实际费用。另一种是医院不考虑自身利益，完全按病人的需求治疗。众所周知，在目前对医院补偿机制不完善的情况下，医院要发展，不考虑自身利益是不可能的，除非医院想“关门”。

　　据介绍，目前在国外，医院与病人所产生的费用，是按每个人实际花费的费用来结算的，而不是按平均人次来结算。这样的做法就是，医院完全按病人的病情决定治疗方案和用药，不用考虑费用的问题，最终由保险公司和医院结算。当然，这种做法是要保险部门具有一定数量的专家，目前这在国内很难做到。但按病种计费不是太困难。有专家建议可以做些试点，在用药、入院等问题上作出一些明确的界定，循序渐进，使医保制度逐渐完善，使三个月住五次院的现象会因制度的完善而不再存在争议。