评论：解决医生乱开药的两条通路

　　2006年8月28日，第十九次药品降价令执行。南京市面上的一些药店和医院，再次上演了降价药品“人间蒸发”的一幕：降价的“红霉素肠溶片”，几家医院和药店的货柜上都不见了；有的降价药如“头孢拉定”胶囊，虽然医院和药店仍有销售，但卖的已不是属于此次降价的那种规格。南京一家药店的负责人明确告诉记者，有几种降价药品已经被退回去了。于是杭州天目山路刘女士就说：“药品降价，以前很期待，现在不抱希望了。”（见9月8日新华每日电讯《药品第19次降价：消费者“不抱希望”》）

　　去年的10月10日，第十七次药品降价令开始生效。笔者恰好做了一篇报导。当天下午，福州当地一家知名药店的工作人员就回答说开始不卖这些降价药了，因为替代品很多。药店的管理层说，降价后利润比较低，许多厂家和代理商都不愿意做了，况且有那么多替代品，可卖可不卖的情况下当然不卖了。

　　药店不出售这类药品，是否医生也会拒开，答案当然是肯定的。当前政府对医院的利润规定采用的是“顺加作价”办法，因此，医院只能在进价基础上顺加一定比例销售，这意味着药品进价越高，医院所得差价的绝对额就越大。于是，新华每日电讯上文就说，在这种利益格局下，医院更愿意使用高价药以获得更多的批零差额。

　　这两年，对于药品虚高、开药回扣，国内讨论的特别多。开出的救治处方大体有两类，笔者把它们归纳为充分竞争说和加大犯罪成本说。许多人认为，只要有足够多的药品、足够多的药厂，他们供给大于需求自然就会把价格降下来。于是，我国每年产生的新药在全球排在前列，药厂的增加也是无法计数。但是，我们看到，价格反而没有降下来，而且还喂饱了一部分药监部门的官员还有医生。与充分竞争说相比，加大犯罪成本的措施更加传统。各类卫生监管部门发布公告、医院也在院门口贴出禁止医生收红包的通知，但是医药代表照常活动，医生的红包照收，只不过可能做得更加隐蔽些，但不等于不做。而真正被判刑的医生和医药代表则是少之又少。

　　因此，上述解决方案忽略了一个大前提。并不是每个患者都是医生，甚至来说，大多数患者不是医生。因此，当医生拥有的信息与患者拥有的信息有天壤之别，就很难避免医生产生的道德风险。某种程度上说，医生开什么药决定了药店主要卖什么药。因此，药店的问题应该与医院的问题结合在一起分析。药品种类越来越多，医生的可选择余地就越大，哪一种药品价格下降了，他马上就可以换开另外一种药，替换成本几乎为零。这也是十九次连续降价越来越没效力，百姓不抱希望的原因。而卫生部门查得紧还导致医生的收回扣之手拉得越来越长，因为一旦被抓按刑法商业受贿罪的规定也判不了几年，因此医生贮藏足够的“粮食”就可以“有恃无恐”。当前的情势果然也是如此，百姓看病的负担不是在下降，而是在上升。而原来所提的医药分家，实践的结果更是开场热闹收场悄然。

　　在这场博弈中，没有引入更强有力的博弈者，因此，永远都是医生占优势，医生说了算。而换一种思路也许就比较有效。观察美国的做法，最成功也在于引入了比医生更强的对手，他们占有信息甚至超过了医生，因此，药品虚高、开药回扣也就少多了。

　　第一就是引入保险公司来监督医生。除了老人和穷人外，大多数美国人的药费由私人保险公司来承担。而私人保险公司最关心自己的利益，他们要千方百计地努力保证保费减去支去还会大于零，因此，他们要密切关注各个医院医生的开药情况，把每家医院的开药清单拿来细细琢磨，就可以发现哪家爱开大处方了。一旦确认哪家医院的医生一直开大处方，他们就会考虑取消这家医院的“定点”资格。一旦失去这种“定点”的资格，医院的生存就会成问题，因此，医生和医院在这种压力下当然会考虑长远利益与短期利益的平衡。从此经验来看，我国的医保中心也可以进行适度的市场化改造，让他们履行与保险公司类似的职能，但前提是要解决这些医保中心准官员的寻租喜好。

　　第二是引入高创新的医药公司和医药新品。糖尿病人要定期注射胰岛素，而注射的量很重要，但难以控制，最初的器械让许多患者痛苦不堪，因为患者自己不可能都训练得跟护士一样专业。后来，一家公司创新的产品就解决了这个问题，即使是盲人也能够准确地用这种器械给自己注射。这样许多患者就主动向医生施压，要求开这种药，使用这种器械。这种情况下，医生一般会照办，因为他们没理由让患者用笨拙的注射器吧。因此，多一个医生们的对手是有好处的。

　　药品是典型的为数不多不是由终端用户来决定是否消费的产品，因此，医药公司给回扣，医生乱开药，这也是一个共存的问题。但是，解决思路的不同效果就差别很大。