医保用药能否增多仍未知

　　深受广大市民尤其是医疗保险参保人关注的《广州市城镇基本医疗保险办法》（征求意见稿）近日发布以来，引起了广大参保人和市民的热烈讨论。市民最关心的是如何扩大

　　针对以上建议，广州市劳动和社会保障局医疗保险处有关负责人明确表示，征求意见中的新办法将仅从降低参保人起付线等政策层面来减轻参保人负担，而涉及到医保诊疗、药品、医疗服务三个目录的内容，因为其制定修改的权限在国家，新出台的办法不会涉及到这些问题。

　　建议一

　　严惩分解入院

　　案例：

　　年过七旬的梁伯在某医院就医时，身患前列腺肥大和疝气两类疾病。可在进行了一台疝气治疗手术并逐渐康复时，医院还没给他进行前列腺肥大根治手术就劝其出院。医院甚至还要求仍未完全康复的他在出院15天后重新入院治疗。“对于只追求经济效益不顾病患安危的这些医保定点机构，新办法要明确的给予其严厉的处罚，直至取消他们的资格。直接从政策层面上就控制他们的错误做法”，梁伯激动地说。

　　析因：

　　医院之所以提出这样的怪要求，是因为他参加了医疗保险。医保中心在和医院结算费用时，往往又是按定额的费用标准乘以参保人住院的次数来进行结算。梁伯被安排分两次住院，医院就能从中心多拿到一份费用。

　　新办法解读

　　定点机构不分公立、民营同标准处罚

　　对于梁伯反映的问题，其实在广州市2001年出台17号令时就同时制定了定点医疗机构管理办法、医疗费用结算办法等配套政策的制定。在与医院进行费用结算时，医保中心依据《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》规定，参保人的住院医疗费用，按年度住院人次或住院床日平均定额进行结算，其中虽然规定了定额，但医保中心对医院接纳医保患者前来就医的总人次并无封顶规定。而对于医院出现分解入院等骗保行为的做法，广州市在管理办法中也已有了明确的处罚办法和标准，对于最为严重的医保定点机构而言，劳动保障部门有权取消它下一年度的定点机构资格。

　　而目前征求意见中的新办法，除对医保定点机构的管理和处罚加以明确之外，在处罚内容中，修改原17号令中规定的对定点医疗机构中的民营、公立医疗机构违反有关规定后，处以不同标准处罚的歧视性条款。凡是医疗保险定点医疗机构违反了规定，无论其是民营机构还是公立机构，都将一视同仁的使用一套标准处罚。不会因机构是民营的就加重处罚，也不会因为机构是公立的就降低标准处罚。

　　建议二

　　看病可单病种结算

　　案例：

　　广医三院副院长陈安薇告诉记者，广州市医疗保险从最初的十来万人参保到目前发展到有300万人参保，有利地促进了医院和医疗技术的健康发展，但从医务工作者的角度来说，因为实行了医保，医保又参照诊疗项目、药品项目和医疗服务三个目录来按医保目录内和自费两个内容来进行费用结算，在病人就诊和出院时，无疑也就增加了医务工作者的一些工作负担。再加上根据参保人住院次数按定额资付费用的结算方式，无疑在接收重症和高收费病患时，给医院带来了疑虑。医德医风决定了医院必须接收这些病患，但结算办法却告诉医院接收后医院肯定要贴钱，这无疑给医院带来了麻烦。

　　建议：

　　在医保中心与医院进行费用结算时，应尽可能采取单病种收费的方式予以结算。既根据大医院的收费情况平均出一个单一病种的治疗费用，再按照这一费用标准来予以结算。例如一个普通的肺炎，大家平均出来的费用是1000元，那么就根据1000元的标准跟医院结算。这样一来，既能更好的发挥医保基金的保障作用，也减轻了医务工作者的负担和顾虑。

　　新办法解读

　　暂不涉及政策属后续建议

　　“这一建议，其实劳动保障部门一直在进行跟进。目前医保中心与医院进行的结算办法，就是经过多次修改后的办法。相关的修改，劳动保障部门每两年将进行一次。在本次政策调整之后，相关的新结算办法也将制定出台”，广州市劳动保障局医疗保险处有关负责人告诉记者。该负责人同时表示，陈院长的建议其实劳动保障部门已经开始着手，在一些医疗服务项目上，目前已经开始采取了按单病种的模式予以结算。但这些建议，其实都不是涉及到政策（征求意见中的新办法）本身，只是后续配套政策如何制定的一些建议，在新办法仍没出台的情况下，还很难于给出一个确定的答复。

　　建议三

　　治疗营养药可纳保

　　案例：

　　营养药自费的徐伯是广州某企业的退休老职工，去年，在单位组织的一次退休人员体检中，他被检出了早期肺癌。去年年底，他在东风路的一家三甲医院做了手术，住院近一个月，每天医生要叫打针，他就打针，叫他吃药，他就吃药，手术效果非常好，可是结账时一算，有近两万多元的药品是无法享受医保的，他只好自己掏了腰包。“自费的药品中，营养药一项就不少。”徐伯说，术后的开头几天，每天至少要打两瓶高蛋白的营养药，每瓶就高达200多元，一个星期下来就花去了2800元，住院期间，仅营养药这一块就花去了5000元。由于不属于医保范围，只好自己埋单。为此，他咨询了主管的医生，医生解释称，手术后，尤其是肿瘤病人，化疗对患者的伤害很大，白细胞普遍要低于常人，必须补充一些高蛋白的营养，才能让病人康复得更快一些，这是大病患者在配合治疗中必须补充的药品。

　　新办法解读

　　营养药品适当纳入医保范围

　　据了解，并非肿瘤的术后病人，就是普通的术后病人，医院都会建议服用一些营养药来配合治疗，术后，病人或进食困难，或胃口不好，都会直接影响病愈，尤其是一些本身身体就很虚弱的病人。徐伯认为，如果全面把营养药纳入医保用药范围，肯定会有人钻空子，大开营养补品，但是要区别对待，比如说，一些在治疗过程中必需营养药品，应当纳入医保范围，这样才能更加体现出医保的优越性。

　　建议四

　　及时更替医保用药库

　　案例：

　　广州健肝俱乐部的杨炯主任介绍，广州的乙肝病人众多，由于没有治疗的特效药，为了抗病毒控制病情，患者几乎每天都得吃药打针，但是很多新出的、效疗好的进口药品往往未能及时“入驻”医保目录库，患者只好自己买单。目前，在乙肝抗病毒治疗，医保目录里只有贺普Ｘ（丁）一种药品，但是近一年来，乙肝抗病毒治疗的已开发出了胸Ｘ（腺）肽、阿ＸＸ（德福）韦、恩ＸＸ（替卡）韦等四种新药，相对于贺普Ｘ（丁）来说，这些都是乙肝抗病毒治疗的换代产品，不管是从其疗效还是副作用，都要优于早期药品，一般来说，医生在给病人开药时，都是建议病人使用价格适中的第二代新药阿德福韦，也是医院在对患者进行乙肝抗病毒治疗时，普遍使用的主打药物，这些药品在我国使用已有半年多时间，由于这些药物未能“入驻医保目录”，每月需要500多元的药费也只能是患者自己掏腰包，对于长期用药、经济困难的患者来说，无疑也是一笔不小的开支，更别说第三代、第四代的新药了。

　　建议：“虽然这些都是进口药物，但是国内没有同类产品时，也应当进入医保用药范围。”杨主任说，其实现在很多疾病，国产的药品都滞后于国外，而这些药品的效果又是公认，从方便患者治疗的角度来讲，医保应及时更替或是引进进口药。