赔付立增六千多元

　　□理赔申请表

　　□保险合同原件

　　□门急诊病历（若住院需同时提供出院小结原件、住院费用明细清单）等病史资料原件

　　□相关医疗费用收据原件

　　□对于意外事故，应提供各类处理报告和证明原件。

　　通常，如果保险公司依照合同的约定，认为有关的证明或资料不完整者，可通知索赔申请人补充提供有关的证明或资料。

　　本专题撰文/表 记者 吴倩、程维

　　甲君与乙君同病住同一个病房里，并且，都投保了几份能够报销医疗费用的医疗保险，然而，等到理赔后，甲君却发现，花了差不多的保费，自己只能在保险公司报销六成多的保费，而乙君的医疗开销全额赔付。

　　原来，费用型医疗保险在理赔时，通常规定有一定的“免赔额”，在赔付过程中还会将医疗费用支出按不同的金额划分档次，每个档次的费用支出，保险公司按不同比例报销一部分，而剩余部分则由保户个人承担，因此，保户的实际医疗费用有可能得不到全额的赔付，甲君情况就是如此。

　　问题在哪？

　　住院开支难获全额补偿

　　会计小赵去年1月时购买了一份人寿保险，保额20万元，同时附加了一份费用型的住院医疗保险。前些时候，小赵因“胆结石并急性胆囊炎”住院进行了手术治疗，共花费了1万元的医疗费用。出院后，小赵立马向保险公司递交了理赔申请。

　　按照小赵自己的估计，在扣除了1000元的免赔额后，保险公司应该会对剩下的9000元医疗费用进行赔偿。等到理赔时，小赵却发现能拿回的赔付不是9000元而是5900元。

　　保险公司人士告诉小赵，根据公司的规定，对于在5000元以下部分，将在扣除1000元免赔额后，会按60％的比例进行赔付，即（5000-1000）×60%=2400元；而对于剩下的部分，即10000－5000＝5000元，则按70％赔付，即3500元。因此，保险公司只赔付5900元。

　　原来如此

　　费用分档次报销是常规

　　合众人寿广东分公司总经理助理熊宇飞解释道，费用型的住院医疗保险是一种补偿保险。补偿保险的特点就是根据被保险人的实际支出进行赔偿，不可能超过实际花费。

　　熊宇飞举例说，每个公司都会规定一个免赔额，比如有的公司规定免赔额为一千元，也就是说，在一千元以下是不赔的，只有超过一千元，保险公司才负责赔付。

　　熊宇飞指出，除了要扣除一定的免赔额外，保险公司在赔付过程中还会将医疗费用支出按不同的金额划分档次，每个档次的费用支出，保险公司按不同比例报销一部分，而剩余部分则由保户个人承担（见表）。

　　赚钱小窍门

　　分开投保或可得全额赔付

　　那么，在保险公司的规定下，难道就不能得到全额的赔付吗？

　　其实，在保费相差无几的情况下，在多家保险公司分开投保可能比在一家保险公司投保更划算，有可能得到全额的赔付。市民在投保前不妨先算一算。

　　如，李先生投保了2万元的费用报销型医疗保险，一年后，生病花掉了1.8万元。以1.8万元作为给付标准，依据上述所说的“划分的各档次赔付标准”，若只在一家保险公司投保，约可获得11500元的补偿，即（5000-1000）×60%＋（18000-5000）×70%＝11500元。

　　而若李先生分别在A和B两家保险公司投保1万元，分别向两家公司索赔，先向A公司索赔1万元，按上述估算，赔付额约为11500元，由于保额为1万元，李先生实际能从A公司获得1万元的赔付额。之后，李先生还可以再向B公司索赔，给付标准仍应为1.8万元，因此，所计算的赔付额仍应为11500元，但是，在1万元的保额内，因为A公司已报销的1万元，按照补偿原则，李先生实际能从B公司获得1万元的赔付额。这样一来，18000元的开支就可以全部获赔，比在一家保险公司单独投保得多赔偿6500元。

　　同时，需要注意的是，费用型医疗险只会按实际花销给付，即使李先生分开在两家投保，也最多只能拿回1.8万元的实际医疗费用，因此，市民不管是在一家保险公司投保还是在多家公司投保费用型医疗险时，都应衡量自己的具体情况，总保额不需过高，以免造成不必要的浪费。

　　“险情”提示

　　险种特征：

　　按实际支出赔付

　　费用型医疗险，是以意外事故或疾病产生的医疗费用为给付条件，按约定的比例给付保险金的医疗保险。最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险。主要特点是保险公司会根据实际支出进行赔偿，如保户有社保，在社保报销后，保险公司就只能按照保险补偿原则，补足保户实际花销中社保没有报销的差额。因此，未参加社保或社保金额严重不足的市民比较适合购买费用型医疗险。

　　重复购买的理赔方式：

　　一张单据只报一次

　　同时拥有社会医疗保险，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险先支付，保险公司才对剩余部分医疗费进行理赔。

　　对于第三者责任，根据《民法通则》的规定，应该由第三者支付医疗费用，剩余部分由受害人的医疗费(如交通事故）判定书中确定受害人承担30％责任，按照保险条款进行理赔。

　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。对于用人单位团体投保的，可以由保险公司给予理赔。

　　如在其他保险公司同时投保医疗费用保险时，被保险人应出具在其他公司的保险资料。如在其他公司已经理赔，申请人申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件（需由保存原始发票的保险公司出具相关证明和支付医疗费的数目）。