调整政府职能是医改深入的重要途径

　　□黄少卿

　　在过去的两年中，中国经历了改革以来的又一场大争论，这场争论至今也并未平息。争论的背景是中国二十多年的改革在取得了经济高速增长、贫困人口大量减少等巨大成绩的同时，也出现了腐败严重、收入差距扩大的问题，尤其是在一些保证社会基本公正和机会平等的领域，如医疗、教育和住房方面出现了不少亟待解决的问题。争论的焦点集中在，这

　　在争论中越来越多的人意识到，目前所面临的诸多问题是近年来我们建立社会主义市场经济体制的进程迟滞的后果，换言之，是市场改革不彻底所造成的。一方面，由于政府仍然掌握了大量的资源配置权，控制着许多市场的准入；另一方面，政府应该发挥的提供法治、社会基本保障和其他公共产品的职能却没有得到充分履行。当前中国不但各类要素市场很不发达，市场体系不健全，而且维持市场运行的法律环境等基础设施也很不完善，市场在资源配置过程中难以充分发挥基础性作用，由此孳生了大量腐败行为，导致了以机会不平等为根源的收入差距的扩大。从目前的情形看来，政府职能的错位，包括越位和不到位，与之密切相关。所以，许多有识之士纷纷呼吁，当前改革的重点应该要转向进行政府体制改革，只有政府职能定位准确了，市场的作用才能够得到充分体现。

　　我们以近年来的医疗体制改革为例。医疗体制涉及老百姓的基本社会福利保障，在计划体制下，通过农村合作医疗体系和城市以单位为基础的职工医疗保险制度，中国基本实现了一种尽管保障水平不一但是覆盖广泛的全民基本医疗保险。20世纪80年代以来，中国政府对过去的基本医疗保障体制进行了多次改革。从城市医疗体系改革来说，改革的大方向就是从过去由国家完全承担医疗费用转向强调个人的付费责任。正如科尔奈教授曾经说过的那样，市场经济要求每个人学会对自己负责，所以，要求个人支付一定比例的医疗费用将有助于强化整个国家在医疗费用上的硬预算约束。我们的政府改革的本意也是希望藉此来缓和当时迅速增长的用于医疗服务的财政支出。但是，改革的结果却令人失望，不但医疗费用未减缓其增长速度，而且在越来越大比例的付费责任转移到个人之后，医疗服务的可获得性很快成为一个值得关注的社会问题———越来越多的人表示看不起病，甚至拒绝住院接受治疗。这样的结果似乎为一些人主张回到过去的体制提供了证据。

　　但是，问题在于，真的是因为市场取向的改革导致了这一结果吗？换言之，过去的改革在多大程度上体现了市场原则？市场原则首先就是要强调消费者主权，强调消费者自由选择供应方的权利。但是，改革至今，中国的医疗服务的提供者基本上为国有医院所垄断，民营资本进入医疗行业仍然存在严格限制，垄断性供应格局意味着消费者主权的旁落。其次，医疗服务产品的一个重大特征是供求双方存在严重的信息不对称问题，现代经济学理论表明，这种情形会导致市场机制无法有效运行，它要求通过政府监管，或者有能力掌握信息的第三方的介入，来缓解信息不对称导致的医疗服务部门对患者的败德行为——如诱导患者进行不必要的医疗消费。然而，政府在严格管制民营性医院的市场进入的同时，却没有对以国有医院为主体的医疗服务部门进行监管，也没有发展起来以医疗保险机构等第三方支付的机制。这恐怕是改革以来医疗费用持续快速增加的最根本的原因。

　　最后，尽管强调个人承担一定比例的付费责任本身是合理的，但是，摒弃自筹基本医疗费用的筹资模式，强调国家在整个基本医疗保障制度中的主要支付责任却是一个世界性的趋势。考虑到基本医疗保障在体现社会公正方面的重要性，向社会公民，特别是农民和城市贫困人口等低收入群体提供大部分基本医疗服务的资金就是政府的一项基本职能。显然，改革以来支付责任过于向个人倾斜已经矫枉过正，尽管近年来新的基本医疗保险体系在进行重建，但是至今覆盖面仍十分有限。

　　根据以上分析，可以看出，政府在改革以来的基本医疗保障体制中明显存在职能错位问题。在这样的状态下，市场机制作用的发挥基本上无从谈起。就此而言，基本医疗保障体制下一步改革的方向就是要重新定位政府的作用，一方面要尽快建立一个广覆盖的社会保险网，尽管一开始保障水平可以低一点，但是一定要把低收入群体纳入进来；另一方面要建立公开透明、可操作的市场准入规则，保证合格基本医疗服务机构可以进入，这一点在农村地区尤其重要。此外，政府要改善监管措施，杜绝医疗服务提供方利用信息优势损害患者的利益，同时要鼓励发展医保机构等自组织的第三方来增强需求方的谈判能力。

　　(作者系中欧国际工商学院民营企业研究中心研究员)(P1185232)