调整财政关系 医治“以药养医”顽疾

　　中共中央政治局第35次集体学习时，胡锦涛总书记强调，要坚持公共医疗卫生的公

　　财政资金在医疗卫生领域的使命，主要是投入到公共卫生、预防防疫、基本医疗、医疗科学研究等方面。医疗卫生资金理应是“嫌富爱贫”的，对医疗卫生条件较差的农村的农民，对城市低收入人群而言，正是因为缺乏基本的卫生生活环境和治疗条件，导致“小病缺乏及时救治，小病拖成大病”。所以，减少这些人群来自于医疗的心理和财务负担，根本的出路是扩大财政资金对他们卫生条件改善和医疗救治的覆盖面，增强医疗卫生资金对他们的福利干预深度；对于城市中等收入以上的人群，确实也存在“患大病”的财务负担压力。但是，只要医疗机构的公益性质还原，医疗机构和药品购销秩序理顺，医政监管有效，这部分财务支付只是减少这类人群的家庭财富，不存在“患大病”引发社会分配失衡，因患“大病”抱怨国家医疗体制制度设计失灵的问题。所以，解决“因大病致贫、因大病返贫”，仍依赖于改善公共卫生和基本医疗的保障条件，提高全社会预防、治疗和保健的基础质量。

　　目前，国家对医疗服务方面的财政投入存在两个问题：一是从财政拨给卫生费用的总额上看，政府承担的责任还不够，必须提高投入比例，而且新增的卫生资金必须明确“给谁用”。不是“撒胡椒面”似的平均使用，而是应该把这些钱投向最需要的中低收入人群中，保障全民享有基本医疗服务，也就是要解决医疗的“公平性”问题；二是改变公立医院“以药养医”的机制。这一运行机制不改，“看病贵”这一问题就缓解不了。

　　近些年来，对“以药养医”导致医患关系不和谐以及药品购销领域出现“黑幕”，国内各界已达成共识。但这一机制牵涉到的利益面太宽，短时间内想解决几乎不可能。事实上，在2003年“非典”发生前，公立医院产权改革已列入主管部门的计划之中，相关部委也曾于2002年前后对全国医疗机构进行大摸底，将所有医疗机构初步划分为营利性和非营利性两大类，其中非营利性医院又分成政府办公立医院和社会非营利性两类。但因为“非典”发生，再后来国内持续展开医疗服务公平性的社会大讨论，公立医院改制又引起了多方不满，此事一直拖延了下来。从高层近期传递的政策信息看，公立医院改制问题确实没有引起相关部门足够重视，可能这一问题还要往后放一放。我觉得，国家现在是想暂时避开“以药养医”以及医院产权改制这些复杂问题，对这些矛盾不做过深触动，将不同意见先搁置起来，从社区卫生服务上寻找突破口，加大财政增量资金投入，逐步去解决医疗体制的其他矛盾。

　　我认为，“以药养医”这一顽疾仍然需要通过逐步调整财政关系，从根本上动摇其存在的基础。比如各地按区域规划进行财政核算，只保留一部分公立医院，由国家全额投资，政府定点采购廉价安全药品，低价向老百姓提供基本医疗服务。同时，加大对城市社区卫生服务的投入。这样，既可以分流一部分拥挤在大医院看小病的患者，也能够切实降低就诊费用。对于调整后的政府举办的医院，应按照公益性事业单位管理，医院财务保证高透明度，政府和公众能有渠道共同参与医院信息的透明化过程，推动公益性医院的“公共治理”。