医疗卫生事业发展中的政府责任

　　必须由政府来矫正市场的失灵，来做公平和效率的选择

　　医疗卫生事业发展中的政府责任

　　广东学习学习论坛

　　李玲

　　1医疗卫生服务的特殊性

　　信息不对称。各个领域都或多或少存在信息不对称，但是很少有像医疗卫生领域的信息如此不对称。一个人去看医生，实际上就是因为不知道自己的身体出现了什么问题，需要医生来帮助解决。患者得了什么病，是医生来诊断，患者应该吃什么药、做什么检查、该不该动手术，也都是由医生说了算。这在经济学上就叫做“委托代理关系”，患者是委托方，医生是患者的代理方，医生替患者作决策。如果替你作决策的人想赚你的钱，这将是怎样的一个结果？我们常常说要给消费者选择权，但是在医疗领域，消费者的选择权其实是一个幻觉。患者能选择的是什么？患者能选择的就是医生态度好不好，对他微笑了没有，就医的环境好不好，仪器设备是否先进，用的药是否高档等。这些是患者能选择的，但这能代表医疗的效果吗？能代表把病治好了吗？所以说，患者其实是没有选择权的。信息不对称和委托代理问题在医疗领域表现得尤为突出，而且很难解决。现在面临的问题，其实很多都根源于此。事实上，无论是市场主导的医疗体系，还是政府主导的医疗体系，都面临由此带来的很多问题，供给诱导需求。这与信息不对称是相关的。患者去看病，就把决定权交给了医生，如果医生想挣钱，他有所谓的经济利益的激励，他就可以创造出需求来，给用不着吃药的患者开药，让患者多吃药、吃贵药，让不该做检查的患者做检查，让可以不动手术的患者做手术治疗。医生有能力创造出需求，这是医疗领域一个非常特殊的现象。其他领域销售方确实也能诱导消费者，但是不可能像在医疗领域，这是一个强卖的市场，患者无法拒绝。美国的医疗费用为什么如此之高，其实很大程度上，是供给诱导需求所导致的。美国有个调查，发现很多心脏病人，其实都不需要做搭桥手术的，但是医院和医生都给病人做了。医生有积极性多提供服务，因为这样他就可以多从保险公司得钱。应该说，美国的法律制度和监督制度的完善性都远远高于我国，公民平均的基本素质也很高，但是美国的供给诱导需求现象仍屡禁不止。在中国，这个问题也是非常严重。结果是一方面我们资源非常匮乏，但是另外一方面，很多都被浪费掉了。

　　垄断。经济学告诉我们，市场配置资源更有效率，但是在医疗领域，这是不成立的。医院的设置就决定了它是垄断，信息的垄断、技术的垄断、规模的垄断。医院的发展需要有规模效应和范围效应，就是说一个医院需要可以提供内科、外科等许多科室，不能把它都打散做成一个个小诊所，那样就没有规模效应了，来了一个急诊病人，没办法进行综合的抢救，所以，在医疗服务市场，这种垄断是必然的。另外，医药产业最终也肯定是垄断的。观察全球的发展，国外药品产业基本都是垄断的，只有我们中国，处于一个基本完全竞争的市场。目前中国有大概六千多家制药企业，但是这些制药企业都是处于低水平、小规模，相互之间恶性竞争，所以我们六千多家制药企业全年的总销售额和利润，还抵不上美国一些大制药公司一家的销售额和利润。那么药品行业为什么需要垄断呢？研究表明，药品产业的专利保护以及垄断对产业发展是至关重要的，它必须具有规模效应。因为在药品行业，最大的投入是研发，一种新药的开发一般需要10亿美元的投入。但是一旦研发成功，制造每一片药的成本就很低了，这时候企业要做的就是扩大市场范围。研发做得越好，能够不断有新的产品，占的市场份额就越大，才能形成一个正向的循环。而目前中国的市场其实走到了一个相反的循环，“小、差、乱”，缺乏竞争能力。在恶性竞争的市场上，药商通过大量的营销和灰色交易手段将药品销售到医院，甚至直接到医生手中，这是导致看病贵的一个重要原因。

　　2医疗卫生领域面临的问题

　　那么我们现在面临的问题是什么呢？如果用一句话来说就是政府的失职和市场的失灵。各个国家，或者说人类发展的历史已经证明，科教文卫这些特殊领域，市场是失灵的。因此在这些领域，需要政府的投入和管制。而我们把原本市场失灵的领域推向了市场，造成的后果就是双重失灵，也就是政府的失职和市场的失灵。靠市场来配置资源，资源一定是走向有利润的地方。最明显的表现就是卫生资源80％是在城市，农村占的非常少。另外资源走向了高精尖领域，而基本的医疗服务、公共卫生等利润比较少，或者没有利润的，资源就缺乏。所以在宏观上，我们的资源配置不合理。在微观上，因为医院和医生的激励机制是要多挣钱，所以我们一方面存在那么多的老百姓得不到基本的医疗服务，另一方面，我们的过度医疗、过度检查和用药也触目惊心。广州、北京、上海这些大城市，每百万人人均CT、MR这些高科技设备的拥有量，在全球排名前列，超过日本、美国等发达国家。而同时，越来越多的人看不起病，越来越多的人住不起院。

　　医疗服务体系出现的问题。我们过去的体制就是“以药养医”，为什么没有出那么大的问题呢？因为当时是一个配套的完善的体制。药厂是国家办的，国家补助药厂，把药价压得很低，让老百姓可以获得廉价的药品，医院可以有15％的提留加成，这就是一种“以药养医”的形式。但是当时是收支两条线，医院的财务控制得非常严，医院没有权力自行支配他们的收入，医生没有多开药的动机。改革以后，特别是财务改革以后，医院有很大的支配权，在政府投入下降的同时，医院的财务自主能力也大大加强。医院可以留用药品的批零差价增加收入，另外器材实行成本定价方式，价格也不断攀高。医生要挣钱，就开“大药方”，后来政府采取一些措施控制，结果医疗器材和检查的费用就上升了。这就说明医院或者医生是有收入目标的，现在即使采取措施控制检查、器材的费用，医生还是能够再找出办法的，比如分解收费，创造出新项目等。我们现在给了医院自己获取收益的政策，然后通过降药价、抓红包等措施进行费用控制，结果都管不住，就是没有从根子上治，这些政策还都是治标的。

　　三级转诊的失败。其实医疗服务是应该有些计划的。我们应该让消费者有更多的选择权，但是前面说过，在医疗领域，消费者的选择权在很大程度上是一个幻觉，因为他们没有相应的信息，也没有能力作出很好的判断，结果他们一定是到大医院去找名医，本来一个感冒不需要看名医，但病人也要去看名医，因为对他来说他不知道这个病有多厉害，最保险的办法是找名医来诊治，结果资源不能得到有效的利用。所以医疗服务还是需要一个强制性的转诊体系来规划资源的配置、规范就医的流程。但是这些年来，我们基本上把原有的三级转诊制度打破了，造成大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　　管理政出多门。国际趋势是医疗卫生等与生命、人民健康相关的领域越来越整合。比如日本把原来的厚生省和劳动省合并，称为“厚生劳动省”，医疗、劳动政策、社会保险、公积金等都由厚生劳动省负责。美国也类似，设立了“健康和人类发展部”，它负责的范围非常广，所有与健康和人类发展有关的事务都归这个部门管理，是行使卫生行政管理的最高机构，下面设有卫生、药监等部门。因为健康牵涉的领域很广，所以要整合，要有一个综合的部门来统筹协调和合理监管。而我们由于管理部门很多且相互独立，政出多门，问题层出不穷。最近，食品的安全问题越来越严重，一会发现“毒鱼”，一会又有“毒蛋”。其实这都是监管方面出了问题。政出多门，没有形成合力，就会管不住。美国也曾经历过类似的时期。在上个世纪初，报道称他们的dinnertable(晚餐餐桌)变成了放毒的地方，食品、药品等都有各方面的问题，发生了很多悲剧。但就是因为出现了问题，政府就一步步整合管理部门来实施管制，从而发展到现在。有句名言“历史是由悲剧在推动的”，就是说出了事故后，政府就开始一步步地来改善。发达国家走过的路对我们国家的发展很有启示和借鉴的意义。

　　3中国过去的经验，值得我们现在来学习

　　印度的诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚·森前不久在北大做讲座的时候，再次提到中国1949年到1978年的医疗卫生体制。他说，你们不用到处去看了，你们中国自己的经历就说明问题了。你们为什么在80年代以前做得那么好，而80年代以后就完全走了样？中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，1949年的时候，平均预期寿命只有35岁，到1978年，我们的平均预期寿命是68岁，68岁是当时发达国家的水平。当时被国际组织，如世界银行、国际卫生组织等树为典范，因为是用最少的资源，解决了最大的人口的基本医疗服务，创造了中国模式。当时之所以能够投入非常少而取得如此大的成就，主要原因就在于政府的统筹实施，也就是政府高度重视，而且把资源重点用在了公共卫生和预防，而不是治病。在城镇是公费医疗和劳保医疗，而且这依托于单位。比如，当时1000多人的一个单位，有个中专毕业生作为厂医，他就把一千多人的基本医疗解决了。重病才需要转到上一级的医院去。在农村培养赤脚医生，这种互助医疗的模式是我们的创举，很多国家都在学中国的经验。当时的中国，在经济水平那么低下的条件下，实际上是探索到了一个适合我们当时发展阶段的低成本、高效率的医疗服务体系。1978年以后，我们的经济发展非常快，但是我们人均预期寿命的增长是非常缓慢的，落后于很多发达国家和发展中国家。

　　4政府应发挥的作用

　　所有这些医疗卫生的特征，就决定了政府的作用是不可缺少的。换句话说，在医疗服务领域，市场不能有效的配置资源。市场从某种程度上讲，追求的就是效率，公平不是市场考虑的范围。那么必须由政府来矫正市场的失灵，来做公平和效率的选择。政府在医疗卫生领域的作用，可以说是越来越大。从世界上很多国家的医疗卫生体系的演变过程，从德国俾斯麦政府建立社会保险，到前苏联建立全民医疗，然后到发达国家逐步建立全民的医疗保障体系，可以看到都是政府的作用越来越大。那么政府能具体起什么作用呢？

　　第一，政府可以直接提供医疗卫生产品和服务。比如说，公立医院。在全球范围内，公立医院都是起很大作用，一般来说，代表国家水平的医院“国家队”都是公立医院或得到政府支持的非营利性医院，尖端的科研领域也主要是国家投入的。美国国家的研究投入，第一个就是国防相关领域，第二个就是国家健康研究院(NIH)，国家投入巨资在艾滋病的研究，癌症的研究，各种疫苗以及与健康相关的研究。美国的生物制药产业现在占领了全球2/3的市场，其基础研究很多是国家投入的。当然，各个机构，包括私人的研究机构、私人的医院都能来竞争国家的这些科研投入。我们现在用的这个Internet，就是互联网，很多人以为是比尔·盖茨研发的，其实互联网是美国国防部研发的。公立医院，医学的教育与科研，公共卫生，这些都是政府在投入，各个国家都如此。

　　第二，医疗卫生市场的监管和资源规划。医疗卫生市场具有很多特殊性，不同于普通的商品和服务，所以政府的监管至关重要。比如说价格的监管，各个国家都进行价格的监管，包括美国，它的医疗服务价格，政府也是监管的。新药从研发到最后上市，政府在每一个环节都监管，最后对价格也是有监管的。另外是许可证制度，不是什么人都能当医生，有人骗人怎么办，所以必须要考执照。开医院也要有政府的许可，不是什么人都能开医院，准入和退出的规则，都是要政府制订的。还有就是质量和数量的控制。质量指医疗服务的质量，数量指医疗机构、医生数、各种设备的数量。

　　我们好像总觉得，市场经济就是放手让大家自己自由的行为，其实在美国这样比较完善的市场经济里，政府的监管也是非常强的。很难想象，美国全国医学院每年的招生数量政府都是限定的。美国为什么要做这种限定？因为他们研究发现，有多少医生，就能造出多少医疗服务，有多少医院，就能提供多少医疗服务，也就是前面谈到的“供给诱导需求”问题。各种研究都发现，医院的床位数增加，住院的人数就增加，医生数增加，就医量就增加，费用就上升。而政府支付穷人的医疗保险和老年人的医疗保险，投入非常大。怎么来控制成本呢？必须从源头上控制，所以就控制医学院每年的招生数量，控制每年能够拿到职业医生执照的医生数量。通过每千人口医生数配置来规划，从而优化资源配置。因为政府很难控制医生的行为，医生给病人动手术，给病人多提供服务，没办法一一查处，监管的成本非常高，但是它可以从总量上进行控制。在美国这么市场化的国家，其实近90％的医院都是非营利性医院。非营利性医院最后的利润不能分红，要有公益性，另外由于享受了政府的免税，那么政府对它的监管也是非常强的。税务部门要对它的每一笔账都仔细查，工资标准，经费使用等有严格规定。这样才能杜绝很多我们目前面临的不好的一些现象。

　　另外，政府可以直接提供保险。就是为医疗服务买单，实际上就是保障的作用，比如通过税收，给弱势群体提供保障。

　　还有，政府需要制订卫生法律和法规，不仅是制订，而且要严格地执行。所以说，基于医疗卫生市场的这么多特殊性，政府的干预，或者在一定程度上说，政府的主导作用，是非常重要的。

　　总之，由于医疗卫生是非常特殊的行业，存在市场失灵，需要政府来矫正失灵的问题。政府主导的体制可以进行资源的规划，将有限的资源投入到公共卫生、预防和基本医疗服务，从制高点上控制医疗服务、药品和医疗器材的价格，克服市场配置资源的缺陷。我国过去的经验以及世界各国发展的趋势证明由政府主导的机制比由市场主导的机制在效率和公平的选择更有效。以美国为主要代表的市场主导的体制确实也很好，很先进，但是所需要的资源也是我们没有能力达到的，而且它也面临很大的挑战。不断增加的医疗费用、美国政府的穷人医疗保险和老年医疗保险成了它发展的瓶颈，每届政府大选都要争论这个问题，但是没有谁敢改革，因为一改革就要失去很多选民，可是政府、企业和个人均不堪重负。

　　中国应该确立健康强国的战略，利用我们大国的优势，中医、中药、中西结合的优势，创造中国特色的医疗服务体制。现在广东就确定了“中医药强省”的发展战略。医疗服务、医药、生命科学、医疗器械以及相关行业应该成为经济的增长点，成为自主创新的切入点，我们不仅仅要成为世界的制造中心，我们应该成为未来世界医疗服务的中心、医药生命科学和医疗器械的中心。这样，中华民族立于世界强国之林的明天就会早日到来。

　　作者系北京大学中国经济研究中心副主任、教授