省会调整医保政策 住社区医院个人付费最少

　　本报记者 杨佳薇

　　从2007年1月1日起，市区城镇职工基本医疗保险政策将做出部分调整，日前，石家庄市人民政府办公厅印发了《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，从明年起，参保职工住院医疗费起付标准、个人负担比例和享受公务员医疗补助退休人员和患长期慢性病在职公务员(含参照执行的人员)门诊的就医管理政策都将发生相应的变化。

　　此次调整旨在为合理利用医疗卫生资源，逐步建立“小病在社区，大病进医院”的就医机制，引导职工合理医疗消费，加强医疗保险基金管理。

　　据悉，为了政策衔接，便于操作，此次《通知》未涉及的其他事项，将仍按《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》及有关规定执行。

　　1. 社区住院统筹基金起付标准300元

　　政策发布：按照此次《通知》规定，统筹基金支付职工住院医疗费的起付标准为：在三级医疗机构就医时，在职职工由850元上调为1000元，退休人员由700元上调为900元；市属三级医疗机构就医时，在职职工800元，退休人员700元；在二级医疗机构就医时，在职职工由650元下调为600元，退休人员500元不变；在一级医疗机构就医时，在职职工由500元下调为400元，退休人员由350元下调为300元。

　　同时，为了发挥社区卫生服务中心的作用，减轻职工负担，本次调整特别规定，定点社区卫生服务中心达到收治住院标准的，凭市卫生局审批证明，经市医疗保险管理中心审核，市劳动和社会保障局确认，将可承担参保职工住院业务，职工到社区卫生服务中心就医时，在职职工和退休人员起付标准为300元。

　　另外，职工在一个年度内多次住院、且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于200元。

　　解读：据市医保处处长夏国民介绍，按照国发〔1998〕44号文规定，“职工住院统筹基金支付医疗费的起付标准原则控制在当地职工年平均工资的10%左右”。而2005年石市从业人员平均报酬为15195元，起付标准应为1500元左右。“按照这个规定，这次调整我们采取了提高三级医疗机构住院起付标准和降低二级及以下医疗机构的起付标准的做法，拉大了距离。”

　　2. 同级医疗机构确定同一自付比例

　　政策发布：从明年起，职工住院持“IC”卡和病历本可在市区任意一家医保定点医疗机构就医，超过起付标准部分的医疗费由统筹基金和个人按比例负担。其个人负担比例为：在职职工医疗费超过起付标准至统筹基金封顶线部分，在三级医疗机构就医为22%，市属三级医疗机构为20%，二级医疗机构为17%，一级医疗机构为14%，社区卫生服务中心为12%；退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低3个百分点。但个人负担比例(含公务员补助)最低不得低于10%。

　　解读：据夏国民介绍，按照《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定，职工住院医疗费个人负担比例是按照医疗机构的级别和医疗费的数额分档计算，比较繁琐复杂，不易掌握和监督。而按照此次《通知》规定，这次调整将不再对医疗费分档设定，采取同一个级别医疗机构单一自付比例的做法。

　　“新的个人负担比例，对病情较轻、医疗费较少的降低了6个百分点，由此可见，消费少个人负担就轻，体现了向社区倾斜的政策，激励职工小病到社区、大病进医院。对重病、医疗费较多的职工增加2-10个百分点的负担，这样有助于制约职工过高消费。”夏国民介绍说，新的个人负担比例实行后，医疗费5000元以上个人负担比例提高了，基金结余多，但因二级以下医疗机构个人负担低，就医人数增加，会加大医保基金支出。这样两者基本冲抵，对医保基金支出不会有较大影响。

　　而对于重病职工个人负担较重的问题，夏国民表示，随着医保改革的不断深入，相关部门还将不断调整政策。同时，相关部门还将通过加强对定点医疗机构的管理，限制使用贵重药品和非医保药品等方法，来降低个人负担，或通过社会医疗救助的办法解决。

　　3. 部分公务员门诊就医将有限制

　　政策发布：按照《通知》规定，享受公务员医疗补助的退休人员和被确认患长期慢性病的在职公务员可在市区任意选择一家定点医疗机构就医。个人账户当年基金用完后，其医疗费改由公务员医疗补助基金支付，用“IC”卡直接与定点医疗机构结算。但个人账户基金不受限制，可在任何一家医保定点药房、医疗机构购药就医。

　　门诊就医的年度起付段标准按照选定的医疗机构住院起付标准执行，其个人门诊医疗费负担比例为：三级医疗机构15%，市属三级医疗机构12%，二级及以下医疗机构10%。在其他医疗机构和药店发生的门诊医疗费不予报销。确需转诊的，由选定的医疗机构核准，市医疗保险管理中心负责制定与定点医疗机构门诊结算办法，报市劳动和社会保障局备案。

　　今后，享受公务员医疗补助的退休人员和被确认患长期慢性病的在职公务员，应于当年12月10日前或被确认慢性病的当月向选择的门诊医疗机构提出申请，职工所在用人单位签署意见，医疗机构对选定职工名单汇总，与选定医疗机构备案表一同报市医疗保险管理中心备案，门诊定点确定后一年不变。因居住地转移或医疗机构服务等原因确需变更的，本人向市医疗保险管理中心提出变更申请。

　　解读：据夏国民介绍，此次对享受公务员医疗补助的退休人员和被确认患长期慢性病的在职职工门诊就医购药进行限制，主要是为了规范统筹基金使用，便于管理，遏制公务员个人账户用完后一人报销、全家吃药等问题。

　　夏国民特别提醒，由于今年12月10日已过，需要申报医疗机构的享受公务员医疗补助的退休人员和被确认患长期慢性病的在职公务员可于即日起向用人单位申报选定的医疗机构，用人单位和选定的医疗机构须在明年1月20日前将职工所选定的医疗机构归总填表后报市医保中心备案。

　　欲咨询相关问题，可拨打石家庄市劳动和社会保障局医疗保险处电话:86689144。