公众为何担忧医改方案“因地制宜”？

　　作者：舒圣祥 （个人文集）

　　“医改方案不宜全国统一，应该是因地制宜，允许试点、允许多样性。”在中国经济展望论坛的医疗卫生发展前景分论坛上，北京大学中国经济研究中心副主任、卫生部政策与管理研究专家委员李玲如是表示。李玲还说道，“我国各方应该搁置争议，尽快达成共识，从而促进医改方案尽快出台。”（1月5日《北京商报》）

　　相信和李玲专家一样，对医改方案尽早出台的期待，已经写进了大多数中国人的新年愿望里。大家都盼望着能早一天享受到新医改方案带给自己的幸福雨露。但是，专家一提到“因地制宜”，公众马上就有些慌乱了，弱者的受迫害意识开始发挥作用：这是不是又要搞不平等对待呀？“分步实施人人享有基本卫生保健的长远目标”被普遍理解为：让有钱人和有钱的地方先享受起来，让没钱的人和没钱的地方先等等。

　　“因地制宜”本是一个褒义词，但放在福利改革语境下却近似于贬义词，意思几乎等于：有条件的上，没条件的不上。这与公众的改革期待显然有一段距离，大家期待的是：有条件的上，没条件的创造条件也要上。谁也不想被医疗改革的幸福快车落下，谁也不想别人坐在座位上而自己站在过道里。太多的先例证明，“因地制宜”即意味着不平等，意味着有人得到的多有人得到的少，而得到更多的人往往是谈判时在场的人或者谈判时有代言人的人，那些既不在场又缺少代言人的人，得到的通常最少。医改方案假如“因地制宜”，自然也逃不出这个规律。

　　某种程度上，老的医改之所以不成功，原因之一就可以概括为“因地制宜”。公务员全有免费医疗保障，普通百姓没有；城市居民部分拥有缴费医疗保障，农村居民大部分没有——这不都是“因地制宜”的结果吗？对于新的医改方案，人们冀望最多的正是其公平性。如果新医改方案不能在公平性上更多着力，那么，单纯着眼于改革效率的“因地制宜”难免不会让其重蹈老医改的覆辙。我们知道，改革效率与起点公平和规则公平是完全不矛盾的。医改效率应该建立在这种起点公平和规则公平基础上，否则所谓的“效率”就只能是一种伪效率，是以牺牲穷人医疗福利为代价的“带血的效率”。

　　站在“人人享有卫生保健”的角度，“全国统一”实际是医改方案的一个本质要求。政府作为公共品提供给公众的“卫生保健”，应该是平等的，是非排除性的。在此之上，有条件的人可以自我付费的方式额外追求更高水平的“卫生保健”。因此，公共品性质的“卫生保健”是最为基本的，是最低水平的，所以必须“人人享有”。终极意义上，不仅要“人人享有”，还要“人人平等”。当然，现阶段也许无法一下子完全实现“人人平等”，因此可以有一个权宜之计，但在先后秩序的安排上，应该先给那些最迫切需要帮助的困难群体。这个意义上，即便作为权宜之计的，也只能是“因人制宜”而不是“因地制宜”。

　　审稿：蒋丽丽