新医改凸显公益性质与政府责任

　　近日，卫生部部长高强在全国卫生工作会议上提出，在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度：覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，多层次的医疗保障体系，国家基本药物制度，科学、规范的公立医院管理制度。

　　高强指出，基本卫生保健制度，是“一种由政府组织，向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度”，其实质是“加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能”；在药物制度方面，“药品的生产、流通具有一定的社会公益性质，不能完全靠市场调节”，政府要加强监管；公立医疗改革要“理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向”。

　　显而易见，决策者就医改问题的此番描述突出了一个重点，即我国医疗卫生制度建设将扩大覆盖面，增加普惠性和公平性。这也意味着医改将更加注重医疗卫生事业的公益性质，更加强调政府在其中的责任担当。

　　当下，老百姓陷入“看病难、看病贵”的困境，一大原因就在于医疗卫生服务缺乏足够的公益性质。这至少表现在两个方面。其一，政府财政投入不足，虽然投入总数有所增长，但在卫生总费用的比例却持续下降。据统计，2003年在中国6598亿元卫生总费用中，政府投入仅占17％，企业、社会单位负担占27％，其余56％由居民个人支付。其二，医疗资源分配不公。据2003年卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9％应就诊而未就诊，29.6％应住院而未住院，44.8％城镇人口和79.1％的农村人口无任何医疗保障。这种“不足”和“不公”成为医改面临的严重现实。

　　在决策层的考虑中，公益性质的缺失也成为当前我国医疗卫生服务中存在的突出“矛盾和问题”。高强部长在去年发表的《努力保证人民公平享有基本卫生保健》一文中，提到改革面临的五大矛盾：“城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大”，“医药费用快速上涨”，“医疗保障制度不健全，相当多的群众靠自费就医”，“政府卫生投入不足，医疗机构实行以药补医、创收归己的运行机制，公益性质淡化”，“医患关系紧张”。其中，前四项体现的核心问题就是公益性质不足，只不过各自侧重点有所不同而已。

　　由此可见，此次制度建设具有很强的现实性和针对性，弥补医疗卫生服务公益性质的不足，已经成为今后一个时期内医改的主要方向。这一改革思路，对于老百姓而言意味着享受更多更公平的服务，而对政府来说则意味着责任的回归和增加。政府必须加大对公共医疗卫生服务的支持力度，必须加强规范、监督职能。当年，政府“给政策不给钱”的政策选择，在缓解财政压力的同时，也卸掉了相当部分的公共服务职能。如今，政府决心填补、扩大这方面的责任，是一个可喜的变化。

　　当然，医改注重公益性质、加强政府责任，并不意味着政府要大包大揽，放弃若干层面的市场化改革，回到计划经济时代的管理模式。自上世纪80年代中期医改起步以来，“政府主导”还是“市场化”两种路径选择之间的争论就一直未曾间断，颇有水火不容之势。但事实上，强调公益性质和政府责任未必就容不下“市场化”的位置，政府代表民众购买医疗卫生服务，并不妨碍服务提供者（不管公立还是私营）之间的市场竞争。同时，“市场化”也不是政府将公立医院一卖了之、放弃相关职责，而是在明晰产权的基础上，引入竞争、提高效率，那种顶着“公立”之名而行“逐利”之实的医院营利行为，并非“市场化”之祸。在医改中，“政事分开”和“管办分开”的原则以及医疗保障的多层次性表明，改革在增强公益性质时，也追求效率的提高。无论如何，医改在公平和效率之间达成一定的平衡，解决好现实问题，乃是不变的方向。